Pendant le travail obstétrical, la mère peut subir une baisse dangereuse de la tension ou plus rarement un état de choc ou un arrêt cardiorespiratoire.
Ceci nécessite un traitement immédiat de l'urgence maternelle pour éviter le handicap ou le décès de la maman.
En outre, il faut souvent hâter la naissance de l'enfant car l'urgence maternelle peut engendrer un manque d'oxygène du fœtus conduisant à une encéphalopathie pouvant évoluer vers une infirmité motrice cérébrale ( paralysie cérébrale ) étant précisé qu'aujourd'hui le nouveau-né hypoxique peut bénéficier d'un traitement par hypothermie contrôlée.
En responsabilité médicale, y compris dans le contexte d'un accouchement, la victime doit prouver une faute ( une négligence, une imprudence, une inattention, etc. ) en lien de causalité avec le préjudice subi.
Ainsi pour ce qui concerne une affaire relative à une urgence maternelle en salle de naissance, l'avocat spécialiste doit vérifier la conformité des soins aux données acquises de la science médicale afin de pouvoir dire à la famille de la victime si une action en justice est opportune.
I. L'avocat devant le cas de l'hypotension artérielle maternelle
Il n'y a pas de chiffre reconnu pour définir l'hypotension mais une baisse de la tension systolique de plus de 20% ( 30% selon certains auteurs ) ou un niveau inférieur à 100 mmHg ( 90 mmHg selon certains auteurs ) est souvent utilisé comme critère pour définir l'hypotension.
On peut aussi utiliser la tension artérielle moyenne ce qui est la tension pendant un cycle cardiaque calculé de la manière suivante : 2/3 x la tension diastolique + 1/3 x la tension systolique. Une tension moyenne de la mère inférieure à 65 mmHg pendant 10 minutes traduit l'hypotension.
Encore faut-il rappeler que l'hypotension maternelle aura un impact négatif sur le fœtus car il n'y a pas de d'auto-régulation de la circulation sanguine dans l'utérus.
Une hypotension maternelle peut être observée après l'administration de l'anesthésie péridurale mais, le plus souvent, la baisse reste modérée et répond bien à un remplissage vasculaire.
En revanche, si le bloc sympathique de l'analgésie péridurale est trop important, par exemple en raison d'une surdose des produits anesthésiques ou si le cathéter est mal placé, l'hypotension sera importante pouvant conduire à l'arrêt cardiorespiratoire.
Une autre cause fréquente de l'hypotension maternelle est consécutive à une compression de la veine cave inférieure par le poids de l'enfant dans l'utérus.
Cependant, le positionnement de la mère sur le côté gauche enlève le poids fœtal permettant de corriger l'hypotension.
Toute position où la maman reste sur le dos, comme la position de trendelenburg ( la patiente allongée sur le dos, les pieds surélevés par rapport à la tête ), n'enlève pas le poids fœtal de l'utérus et donc n'aura pas pour effet de corriger la tension.
En tout état de cause, dès la survenue d'une hypotension de la maman, la sage-femme doit immédiatement appelée le médecin gynécologue-obstétricien.
Il en ainsi car la sage-femme n'est pas habilitée à porter le diagnostic étiologique de l'hypotension qui peut être complexe et qui peut cacher une cause grave.
De fait, il peut s'agir d'une hypotension banale due à la compression de la veine cave par le poids du bébé mais il peut aussi s'agir d'un bloc anesthésique haut, une réaction allergique à un médicament ou une embolie amniotique.
Le fait que la tension remonte provisoirement après un remplissage vasculaire n'écarte pas une cause grave car, dans un premier temps, le débit cardiaque peut augmenter par un simple réflexe de l'augmentation de la distension du muscle de la pompe cardiaque.
Le gynécologue-obstétricien ou l'anesthésiste-réanimateur doit mettre en place d'un monitorage cardiovasculaire sous scope, apprécier la gravité clinique et effectuer les prélèvements à visée diagnostique.
II. L'avocat devant le cas de l'état de choc maternel
L'état de choc est un état clinique consécutif à une défaillance circulatoire ou collapsus avec pour conséquence un apport en oxygène insuffisant au regard des besoins métaboliques cellulaires.
Il s'agit d'un état grave qui nécessite un traitement urgent adapté à la cause.
L'état de choc peut être consécutif à différentes causes comme une hypovolémie après une hémorragie, extériorisée ou non.
Dans ce cas, initialement, l'hypotension peut répondre à un remplissage vasculaire en raison des mécanismes habituels de compensation par la vasoconstriction et l'augmentation de la fréquence cardiaque.
C'est uniquement dans un second temps que la tension chute lorsque l'importance du saignement dépasse cette compensation.
L'état de choc peut aussi être consécutif à une redistribution du volume circulant comme en cas de choc anaphylactique ( allergie à un médicament ) ou un choc septique ( infection généralisée après passage dans le sang ).
Encore faut-il soulever l'état de choc par obstruction par exemple lors d'une embolie pulmonaire. Encore plus rare en salle de naissance est l'état de choc provoqué par un trouble de la fonction cardiaque elle-même.
Un cas singulier est l'état de choc survenu dans le cadre d'une embolie amniotique lors du passage du liquide amniotique dans la circulation maternelle. C'est une hypothèse certes rare mais qui doit toujours faire partie des diagnostics possibles auxquels pense le gynécologue-obstétricien devant un tableau d'hypotension associée à des difficultés respiratoires ou des troubles de la coagulation du sang.
L'état de choc est un diagnostic purement clinique ( hypotension, fréquences cardiaque et respiratoire élevées, baisse de la quantité d'urine, troubles de la conscience, marques violacées sur la peau lui donnant un aspect de marbre ).
L'anesthésiste-réanimateur doit faire des prélèvements sanguins pour trouver la cause et orienter le traitement qui commence en tout cas par l'administration d'oxygène, un remplissage vasculaire et, si nécessaire, des médicaments qui provoque la constriction des artères.
Naturellement en cas de choc hémorragique une transfusion peut être nécessaire sans attendre la baisse ultérieure de l'hémoglobine.
En cas de choc dû à une allergie à un médicament, il faudra arrêter ce produit et administrer de l'adrénaline.
En cas de choc septique, dans l'attente du résultat bactériologique, il est très important d'utiliser une antibiothérapie adaptée aux germes les plus probables.
III. L'avocat devant le cas d'un arrêt cardiorespiratoire en salle de naissance
L'arrêt cardiorespiratoire maternel peut suivre l'état de choc. Les causes sont donc similaires ( hémorragie, embolie amniotique, événement thrombo-embolique, état septique, anaphylaxie ).
Pour les besoins de l'avocat en responsabilité médicale, on peut soulever les points suivants à vérifier :
Le massage cardiaque externe doit être immédiat avec interruption minimale éventuellement pour la défibrillation.
La ventilation doit être en continu avec l'intubation ou en cas d'échec le masque laryngé. L'utilisation de la capnographie permet de suivre l'efficacité de la réanimation.
Pendant le massage cardiaque, ce de manière importante, une aide doit effectuer avec ses mains une déviation latérale de l'utérus afin de dégager le poids fœtal qui comprime la veine cave inférieure faute de quoi le massage cardiaque ne sera pas efficace.
En cas de rythme cardiaque choquable ( par exemple, fibrillation ventriculaire ), la défibrillation sera pratiquée. Le choc éléctrique externe délivre une energie de 200 joules. Après le troisième choc, l'adrénaline et l'amiodarone sont administrés.
En revanche, en cas de rythme non-choquable ( par exemple, l'asystole ), le massage cardiaque est poursuivi sans interruption et l'adrénaline est administrée à raison d'un milligramme en intraveineuse avec pour objectif d'obtenir un rythme choquable. Une évaluation est faite dans un délai de 2 minutes afin de voir si un rythme choquable est présent. A défaut, l'adrénaline est administrée à nouveau à la même dose suivie d'une vérification du rythme et cette séquence peut être répétée.
En cas d'échec, une assistance circulatoire extracorporelle peut être utilisée.
Enfin, le plus souvent, l'extraction fœtale doit être faite de manière urgente. Il peut s'agir d'une extraction instrumentale ou d'une césarienne en fonction de la dilatation cervicale.
IV. Le dossier médical est nécessaire pour répondre aux questions de la famille
L'avocat spécialiste doit analyser le dossier de la maternité afin de répondre aux questions de la famille sur la conformité de la prise en charge de la maman et l'enfant et sur l'opportunité d'engager une action en justice afin d'indemnisation du préjudice subi.
Naturellement, pour que l'avocat puisse effectuer cette analyse, il a besoin d'analyser le dossier médical.
En conséquence, la famille de la victime doit demander une copie du dossier d'accouchement ainsi que celui du dossier du service de réanimation.
La famille de la victime peut trouver une lettre type pour la demande du dossier d'accouchement à cette page du site internet de notre cabinet d'avocat :
Dimitri PHILOPOULOS
Avocat à la Cour de Paris et Docteur en Médecine
22 avenue de l'Observatoire - 75014 PARIS
https://dimitriphilopoulos.com
Tél : 01.46.72.37.80
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