Lors des litiges concernant la responsabilité de la sage-femme et du gynécologue-obstétricien d'une maternité, l'avocat spécialiste peut être confronté au cas d'une disproportion entre le bassin de la maman et la taille du fœtus. Lorsque l'enfant à naître se présente la tête la première, il s'agit d'une disproportion céphalopelvienne.
La disproportion fœtopelvienne peut conduire à une dystocie, autrement dit un accouchement difficile ou compliqué, ce qui explique pourquoi on la retrouve souvent au cœur des procédures judiciaires concernant la responsabilité pour faute du gynécologue-obstétricien ou de la sage-femme.
Une telle dystocie peut conduire à une activité excessive de l'utérus pour vaincre ladite disproportion conduisant à un manque d'oxygène de l'enfant qui peut naître avec une encéphalopathie anoxo-ischémique traitée fort heureusement par hypothermie contrôlée. Cette encéphalopathie peut évoluer vers une infirmité motrice d'origine cérébrale ( paralysie cérébrale ).
Les parents de l'enfant atteint de ce handicap demandent souvent à leur avocat si la sage-femme ou le gynécologue-obstétricien a commis une négligence et si une action en justice est justifiée.
Pour que l'avocat puisse répondre à cette question il doit déterminer si la prise en charge obstétricale est conforme aux données acquises de la science médicale.
Sur ce point, la disproportion céphalopelvienne est un cas important en raison, d'une part, de la fréquence des dystocies qui représente presque la moitié des indications de césarienne et, d'autre part, de l'évolution des données acquises de la science puisque, aujourd'hui, une étude radiologique du bassin de la mère est rarement demandée.
I. L'avocat devant le cas d'une disproportion céphalopelvienne
Il s'agit d'une synthèse de celles-ci pour l'avocat en droit de la santé mais aussi la famille de l'enfant atteint d'une infirmité motrice cérébrale ( paralysie cérébrale ). Ce handicap survient en raison d'une encéphalopathie anoxo-ischémique le plus souvent traitée par hypothermie contrôlée.
La disproportion cephalopelvienne arrive soit parce que la tête fœtale est trop grosse, soit parce que le bassin maternel est trop petit avec pour conséquence une tête fœtale qui ne s'engage pas ou qui ne descend pas dans le bassin de la mère malgré des contractions utérines efficaces.
Il convient de rappeler que la présentation « s'engage » lorsque sa plus grande circonférence a franchi l'entrée du petit bassin.
En cas de disproportion entre la tête du fœtus et le bassin de la mère, le diagnostic d'engagement peut être difficile en raison de la présence d'une bosse sérosanguine importante.
Quant au terme « disproportion céphalopelvienne », pour certains il doit être utilisé uniquement lorsque la tête fœtale est en variété antérieure pour décrire une stagnation de la dilatation pendant au moins deux heures de temps en phase active du travail alors que les contractions utérines satisfaisantes ( P Frémondière, A. Fournié. Disproportion fœtopelvienne et radiopelvimétrie. Gynécologie Obstétrique & Fertilité, 2011 ).
C'est pourquoi l'analyse de l'avocat en droit de la santé portera une attention particulière sur l'avancement de la dilatation et la dynamique utérine.
Pour ce qui concerne le suivi de la grossesse, les éléments clinique et échographique seront utilisés pour établir le pronostic obstétrical lors de la consultation du 9ème mois.
Après l'entrée à la maternité, au début de la première phase du travail d'accouchement, une tête fœtale haute et mobile peut évoquer une disproportion fœtopelvienne.
Outre le risque de dystocie des épaules, l'enfant macrosome présente également un risque de disproportion céphalopelvienne.
Une suspicion de disproportion céphalopelvienne peut aussi provenir de la présence de déformations plastiques excessives de la tête fœtale.
Il en va de même en cas de travail prolongé car la disproportion céphalopelvienne est une cause d'une évolution lente du travail bien que d'autres causes telles que la malposition, la malprésentatation et la faible activité utérine doivent être exclues.
Ainsi l'avocat en droit médical doit garder à l'esprit de ce qu'un travail compliqué peut être dû à une tête du bébé en variété postérieure ou défléchie que l'on peut essayer de corriger par certains moyens comme la flexion opérée par la ventouse obstétricale.
Une activité utérine trop intense peut être consécutive à une disproportion fœtopelvienne étant observé qu'il peut s'agir aussi d'un surdosage ocytocique, d'un hématome rétroplacentaire, d'une infection intra-utérine ou d'une prérupture d'un utérus portant une cicatrice de césarienne.
Par ailleurs si le rythme cardiaque fœtal montre des ralentissements précoces au début de la première phase du travail avec la tête fœtale au-dessus du bassin, une disproportion céphalopelvienne devrait être évoquée.
Néanmoins, en cas d'activité utérine trop fréquente ou trop forte en raison d'une lutte de l'utérus contre une disproportion céphalopelvienne, des ralentissements variables et/ou tardifs peuvent signer une souffrance fœtale.
En tout état de cause, en cas de soupçon de disproportion fœtopelvienne, une épreuve du travail est nécessaire.
Il en est ainsi car le moyen le plus fiable pour déterminer si le bassin maternel est compatible avec l’accouchement est celui d'une épreuve de travail puisque l'étude radiologique du bassin confrontée au diamètre pertinent de la tête fœtale a une valeur pronostique limitée.
Voilà pourquoi cette étude radiologique du bassin de la maman est rarement demandée sauf dans quelques cas particuliers.
L'avocat de la victime notera que l’épreuve du travail est suivie avec le partogramme, une sorte de représentation graphique du travail d'accouchement, dès l'entrée en salle de naissance. Ce document suit la dilatation et la descente de l'enfant à naître toutes les heures outre les mentions manuscrites sur le type de présentation, la flexion, la présence d'une éventuelle bosse sérosanguine, l'activité utérine, le rythme cardiaque fœtal et la couleur du liquide amniotique.
Si l’épreuve du travail montre une dilatation régulière avec engagement de la présentation, celle-ci aboutira habituellement à la naissance.
En revanche, si l’épreuve du travail est difficile en raison d'une tête fœtale tournée en arrière ou non fléchie, des changements de position de la maman peuvent corriger ces situations bien que la preuve formelle de leur efficacité ne soit toujours pas démontrée.
Si l’épreuve du travail est compliquée par une faible activité utérine il convient de rompre la poche des eaux et commencer une perfusion d'oxytocine ( syntocinon* ) dont le débit est augmenté petit à petit afin d'obtenir une activité utérine satisfaisante. Au contraire, dans le cas d'une activité utérine trop fréquente ou trop intense, il faut arrêter la perfusion d'oxytocine. Or, une activité utérine trop forte peut traduire une véritable dystocie mécanique par disproportion fœtopelvienne.
Dans le cas où la tête ne serait pas engagée lorsque la dilatation est à 7 centimètres ou plus, les chances d'un accouchement par les voies naturelles sont réduites et la césarienne devient plus probable. En tout cas, l'échec de l'épreuve du travail nécessite une césarienne.
Devant toute activité excessive de l'utérus, l'avocat spécialiste doit donc analyser les actions prises par l'équipe de la maternité afin d'éviter une hypoxie fœtale.
Sur ce point, le rythme cardiaque fœtal normal écarte un manque d'oxygène du bébé.
Le rythme cardiaque fœtal clairement pathologique ne laisse pas de place au doute et l'intervention obstétricale immédiate est nécessaire pour hâter la naissance donc pour extraire l'enfant de l'anoxo-ischémie.
Entre ces deux types de tracé, l'interprétation des anomalies intermédiaires du rythme cardiaque est plus difficile et ainsi une temporisation peut être justifiée avec le changement de position de la mère, la correction de toute hypotension éventuelle, l'arrêt de la perfusion de l'oxytocine ( Syntocinon* ) ou la mesure du pH ou des lactates au cuir chevelu du fœtus.
En cas d'épreuve en présence d'une disproportion céphalopelvienne, le travail pourra être arrêté ou bloqué avec un risque de rupture même si l'utérus ne porte pas de cicatrice de césarienne étant rappelé que la disproportion fœtopelvienne est une contre-indication au déclenchement artificiel du travail, à la tentative d'accouchement par voie basse après césarienne et à l'extraction instrumentale par forceps ou ventouse.
Enfin, pendant la deuxième phase du travail ( période de la dilatation complète jusqu'à la naissance ), celle-ci peut se prolonger également en cas de disproportion fœtopelvienne surtout sous anesthésie péridurale car la patiente ne sent pas le besoin de pousser. Cependant devant un rythme cardiaque fœtal rassurant, la partie passive de descente de la tête pendant la deuxième phase du travail peut être plus longue que le délai traditionnellement admis. Concernant la partie active des poussées de la maman pendant la deuxième phase du travail, la tendance actuelle est d'autoriser des poussées au-delà de 30 minutes notamment en cas d'un rythme cardiaque fœtal « acceptable ».
II. L'avocat a besoin du dossier médical pour répondre aux questions de la famille
L'avocat en droit de la santé sera vigilent devant une disproportion fœtopelvienne vraisemblable car les négligences médicales sont fréquentes dans ce contexte ce qui est source de responsabilité de la sage-femme et/ou du gynécologue-obstétricien de la maternité.
Ainsi devant tout soupçon de disproportion fœtopelvienne l'avocat doit analyser la dilatation, l'activité utérine, l'engagement, le rythme cardiaque fœtal et le liquide amniotique afin de répondre aux questions de la famille sur l'opportunité d'engager une action en justice.
Or, pour que l'avocat puisse effectuer cette analyse, la famille de la victime d'un handicap subi pendant la naissance doit demander une copie du dossier d'accouchement et des dossiers du service de réanimation néonatale et du service de néonatologie.
La famille de la victime peut trouver une lettre type de demande du dossier d'accouchement à cette page du site internet de notre cabinet d'avocat :
Il ne faut pas oublier de demander aussi le compte rendu du service de réanimation néonatale et celui du service de néonatalogie.
Dimitri PHILOPOULOS
Avocat à la Cour de Paris et Docteur en Médecine
22 avenue de l'Observatoire - 75014 PARIS
Site internet : https://dimitriphilopoulos.com
Tél : 01.46.72.37.80
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