I. Contexte médico-légal de l'hémorragie après l'accouchement
Dans la période du post-partum, le placenta se sépare de l'utérus et est expulsé de ce dernier ce qui peut être source d'une hémorragie maternelle nécessitant une prise en charge rapide.
Il s'agit d'une perte sanguine supérieure à 500 millilitres en cas d'accouchement par voie basse ou davantage en cas de césarienne.
L'hémorragie du post-partum est relativement fréquente car elle touche 5% des accouchements et elle est la première cause de mortalité maternelle dans le monde.
C'est pourquoi sa prise en charge doit être conforme aux données acquises de la science médicale ce pour toute l'équipe de la maternité : sage-femme, gynécologue-obstétricien et anesthésiste-réanimateur.
L'avocat en droit de la santé aidera la femme qui est victime d'une telle hémorragie à faire valoir ses droits à indemnisation du préjudice subi.
II. La survenue d'une hémorragie lors de la délivrance du placenta
La cause principale en est l'atonie utérine ( en d'autres termes l'absence de contraction utérine ) après l'accouchement, laquelle est nécessaire pour arrêter le saignement après la séparation du placenta.
Autrement dit, en cas d'atonie utérine, cette hémostase naturelle ne se produit pas d'où l'hémorragie post-partum.
Outre l'atonie utérine, l'hémorragie du post-partum peut être due à la rétention d'un fragment du placenta dans l'utérus.
Des déchirures périnéales ou de la filière génitale sont une autre causes des hémorragies de la période post-partum.
Le risque d'une hémorragie post-partum est augmenté par la grande multiparité, des grossesses multiples, un excès de liquide amniotique ( polyhydramnios ), des antécédents d'hémorragie du post-partum ou l'abus d'oxytocine pendant le travail.
Lors de l'accouchement par voie basse, la prévention de l'hémorragie post-partum passe par une prise en charge active ( dirigée ) de la délivrance du placenta au moyen de l'administration lente de 5 ou 10 unités d'oxytocine ( Syntocinon* ).
III. Prise en charge de l'hémorragie du post-partum
En cas d'hémorragie après la délivrance du placenta, le gynécologue-obstétricien vérifie à ce que l'utérus soit vide au moyen d'une révision utérine.
En revanche, lorsque l'hémorragie survient avant la délivrance du placenta, une délivrance artificielle est pratiquée.
Toute plaie est suturée. L'administration préventive d'antibiotiques est entreprise visant notamment des germes tels que le streptocoque groupe B et l'escherichia coli. En ce sens, amoxicilline/acide clavulanique et érythromycine respectivement sont souvent la prévention choisie.
Un remplissage vasculaire par solution de crystalloïdes est initié avec un suivi de l'hémoglobine par système hémocue*. Des transfusions peuvent devenir nécessaires pour maintenir l'hémoglobine supérieur à 8 g/dl.
Un bilan de la coagulation en vue de dépister toute anomalie de la crase sanguine est pratiqué.
Ces gestes ne doivent pas retarder l'injection intraveineuse lente d'oxytocine en fin d'accouchement poursuivie par une perfusion d'entretien en respectant la dose maximale du protocole le plus souvent 40 UI. En l'absence de réponse à l'oxytocine, l'acide tranexamique a montré un effet bénéfique dans des études récentes malgré certains effets indésirables graves.
Sans résultat d'hémostase dans un délai de 30 minutes, une perfusion de sulprostone ( nalador* ) est mise en place.
En cas d'échec de sulprostone, un ballon de tamponnement dans l'utérus peut arrêter le saignement faute de quoi une ligature chirurgicale des artères utérines ou hypogastriques est pratiquée. En dernier recours, l'hystérectomie d'hémostase peut être nécessaire notamment en cas d'hémodynamique instable ou urgence vitale de la maman.
IV. Protocoles en vigueur
Selon les protocoles les plus souvent utilisés, en cas de saignement supérieur à 500 mL ou supérieur à 1000 ml en cas de césarienne, appeler sans délai des équipes obstétricale et anesthésique et effectuer les gestes suivants dans un délai de 30 minutes :
Pour ce qui concerne l'équipe d’anesthésie réanimation : - oxygénothérapie - suivi de l'hémoglobine par système hémocue* - vérification du groupe sanguin - antibioprophylaxie - monitorage et mise en place d'une voie veineuse périphérique - anesthésie pour les gestes de la révision utérine ( pas d'halogénés ) - ocytocine (syntocinon*) 5 à 10 UI IVL - remplissage vasculaire par cristalloïdes et si nécessaire utilisation d'éphédrine ou néosynéphrine ( objectif est de maintenir la tension artérielle moyenne à 60-65 mmHg )
Pour ce qui concerne le gynécologue-obstétricien assistée par la sage-femme : - délivrance artificielle - révision utérine - examen de la filière génitale - sutures de toute plaie - massage utérin
Après un délai de 30 minutes et en cas de l'absence d'arrêt du saignement : - administration de sulprostone : une ampoule de 0,5 mg dans 50 ml de chlorure de sodium 0,9% sur une heure - administration d'acide tranexamique 1g par intraveineuse lente 10 minutes - mise en place d'une deuxième voie veineuse périphérique d'au moins 16G - numération formule sanguine et bilan d'hémostase - sondage vésical à demeure - commande de produits sanguins labiles
En cas de besoin d’une anesthésie générale, utilisation d'une induction en séquence rapide
En cas d'échec avec persistance du saignement :
- option d'utilisation d'un ballon de tamponnement - post césarienne ou doute sur saignement interne : échographie pour dépister un hémopéritoine
En cas d'hémodynamique instable ou d'hémorragie massive ou embolisation non disponible : chirurgie conservatrice par ligatures artérielles ou plicature utérine
En cas de stabilité hémodynamique et embolisation disponible : embolisation
En tout cas :
- remplissage vasculaire - bilans biologiques + lactates répétés ( cathéter artériel peut être nécessaire ) - poursuite sulprostone : seconde ampoule sur 5 heures - acide tranexamique : renouvellement 1 gramme sur 4 heures - fibrinogène à maintenir à un taux supérieur ou égale à 2 g/l - calcium : 1 gramme en intraveineuse lente - activation du protocole de transfusion importante - hémoglobine à maintenir à un taux supérieur à 8 g/dl - plaquettes à maintenir à un taux supérieur à 50 000 mm3) - réanimation du choc hémorragique
En cas d'échec avec continuation du saignement : hystérectomie d'hémostase en dernier recours
Enfin, en cas d'arrêt cardiaque maternel : application immédiate du protocole qui comprend notamment massage cardiaque externe ; intubation orotrachéale dès que possible ou, lorsqu'il existe une difficulté, ventilation par masque laryngé ; en cas de rythme non choquable, 1 mg de l'adrénaline intraveineuse sera administré selon protocole afin d'obtenir un rythme choquable ; en cas de rythme choquable, des chocs électriques externes selon protocole en vue d'obtenir un rythme spontané efficace étant rappelé que l'adrénaline est administrée uniquement après quelques chocs sans conversion ( il convient de préciser que, initialement, la plupart des rythmes retrouvés ne sont pas choquables ).
IV. L'avocat a besoin du dossier médical pour répondre aux questions de la victime
Il convient de rappeler qu'à la suite d'une hémorragie du post-partum, la plupart des décès maternels sont évitables.
Ainsi la victime ou sa famille devrait demander conseil à un avocat en responsabilité médicale afin de faire valoir ses droits.
A cette fin, il faut également demander une copie du dossier d'accouchement de la maternité et celui du service de réanimation.
Une lettre type de demande du dossier d'accouchement se trouve à cette page du site internet de notre cabinet d'avocat :
Il ne faut pas oublier de demander également le compte rendu du service de réanimation où a séjourné la maman.
Dimitri PHILOPOULOS
Avocat à la Cour de Paris et Docteur en Médecine
22 avenue de l'Observatoire - 75014 PARIS
https://dimitriphilopoulos.com
Tél : 01.46.72.37.80
Pas de contribution, soyez le premier