« Votre état de santé était fragile, cette infection était prévisible. » Les victimes d’infection nosocomiale entendent souvent cet argument, parfois repris dans les rapports d’expertise pour conclure à l’absence de responsabilité de l’établissement. En droit, il est pourtant largement écarté.

Un régime de responsabilité sans faute

Selon l’article L. 1142-1, I, alinéa 2 du Code de la santé publique, les établissements, services et organismes où sont réalisés des actes de prévention, de diagnostic ou de soins sont responsables des dommages résultant d’infections nosocomiales, sauf s’ils rapportent la preuve d’une cause étrangère.

La victime n’a donc pas à prouver une faute d’hygiène ou d’asepsie. Elle doit établir que l’infection est nosocomiale. La charge de démontrer une cause étrangère pèse ensuite sur l’établissement.

Qu’est-ce qu’une infection nosocomiale ?

Le Conseil d’État et la Cour de cassation s’accordent sur une définition large. Est nosocomiale une infection qui survient au cours ou au décours de la prise en charge d’un patient et qui n’était ni présente, ni en incubation au début de celle-ci, sauf s’il est établi qu’elle a une autre origine que la prise en charge.

Deux éléments doivent donc être regardés : le moment de survenue de l’infection et son absence à l’admission. L’état général du patient n’entre pas dans cette définition.

L’état antérieur et la vulnérabilité ne sont pas une cause étrangère

C’est le cœur du sujet. La cause étrangère suppose un événement extérieur, imprévisible et irrésistible. Or la vulnérabilité d’un patient ou ses prédispositions ne permettent pas de retenir l’existence d’une cause étrangère (CE, 12 mars 2014, n° 358111 ; Cass. civ. 1re, 28 janvier 2010, n° 08-20571).

La Cour de cassation l’a rappelé plusieurs fois :

  • Dès 2010, elle avait précisé que l’âge du patient, qui majorait les risques d’infection, ne pouvait pas être retenu pour écarter l’existence d’une infection nosocomiale. 
  • Dans son arrêt du 6 avril 2022, elle a rappelé sa jurisprudence constante de ne pas tenir compte de l’état préexistant du patient pour caractériser l’infection nosocomiale, dès lors que l’infection résulte des actes de prévention, de diagnostic et de soins. Dans cette affaire, la cour d’appel s’était appuyée sur un rapport d’expertise invoquant l’état de santé antérieur et le tabagisme chronique du patient, ce que la Cour de cassation a jugé insuffisant.
  • Par un arrêt du 4 septembre 2024, elle a confirmé que ni la nature endogène du germe, ni l’immunodépression du patient, ne constituent une cause étrangère.

Le Conseil d’État raisonne dans le même sens : la circonstance de l’état initial fortement dégradé du patient ne suffit pas à rapporter la preuve que l’infection serait due à une cause étrangère.

Un germe issu de la flore du patient (infection endogène) peut donc être nosocomial. Ce qui compte est que l’infection soit survenue à l’occasion des soins, non que le patient y ait été plus exposé qu’un autre.

Le vrai débat : l’origine de l’infection

Pour échapper à sa responsabilité, l’établissement doit démontrer que l’infection a une autre origine que la prise en charge. Le Conseil d’État permet aux établissements d’établir que l’infection présente une autre origine que la prise en charge du patient. Cette démonstration reste exigeante : la cause étrangère n’a jamais été retenue par le Conseil d’État.

Une expertise qui se borne à constater que le patient était fragile, diabétique, âgé ou immunodéprimé ne caractérise donc pas une cause étrangère.

Une précision utile sur l’évaluation du préjudice

L’état antérieur est en revanche indifférent pour la responsabilité, mais il peut être discuté au stade de l’évaluation des séquelles imputables. L’expert doit alors distinguer ce qui relève de l’infection de ce qui relèverait de l’évolution naturelle de la pathologie préexistante. Cette discussion porte sur le montant du préjudice, et non sur le principe de l’indemnisation.

Le rôle de l’ONIAM

Lorsque l’infection est grave, la solidarité nationale peut intervenir. L’ONIAM indemnise notamment les infections nosocomiales entraînant un déficit fonctionnel permanent supérieur à 25 % ou le décès (article L. 1142-1-1, 1° du Code de la santé publique). L’office prend en charge ces dommages, y compris lorsque l’établissement est exonéré.

Les bons réflexes

  1. Obtenez votre dossier médical complet, avec les comptes rendus opératoires, les résultats bactériologiques, les prélèvements et les dates.
  2. Faites établir la chronologie : date de l’acte, date d’apparition des premiers signes, date et nature du germe.
  3. Faites-vous assister lors de l’expertise par un médecin-conseil et un avocat, car les conclusions de l’expert orientent souvent la suite.
  4. Contestez les conclusions fondées sur la seule fragilité du patient : cet argument ne suffit pas à écarter la responsabilité.
  5. Saisissez la CCI de votre région (procédure gratuite) ou le tribunal compétent, selon que l’établissement est public ou privé.

En résumé

La fragilité du patient, son âge, ses antécédents ou son immunodépression ne constituent pas une cause étrangère. Seule la preuve d’une origine extérieure à la prise en charge peut exonérer l’établissement, et cette preuve est très rarement rapportée.

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