Contrôle CPAM des professionnels de santé : vos droits, vos risques, vos recours

Chaque année, de nombreux médecins, infirmiers, kinésithérapeutes, sages-femmes, orthophonistes et orthoptistes font l’objet d’un contrôle CPAM. La caisse primaire d’assurance maladie peut vérifier votre facturation (contrôle administratif) ou faire analyser votre activité par son service médical (contrôle médical).

Recevoir un courrier de contrôle de la CPAM soulève immédiatement quatre questions :

  • Comment se déroule un contrôle CPAM ?
  • Quels sont vos droits en tant que professionnel de santé ?
  • Quels risques encourez-vous en cas d’irrégularité ?
  • Comment contester une procédure irrégulière ou un indu injustifié ?

Ce guide répond à chacune d’elles à partir des textes du code de la sécurité sociale et des décisions de la Cour de cassation et du Conseil d’État. Chaque référence est indiquée en note, avec son lien vers Légifrance.

Voir aussi : avocat des professionnels de santé face à la CPAM.

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Le contrôle CPAM : qu’est-ce que c’est ?

Le contrôle CPAM des professionnels de santé permet à la caisse de vérifier que les actes qu’elle a remboursés respectent les règles de facturation, de tarification et de prescription. Il prend deux formes, qui obéissent à des procédures différentes.

Le contrôle administratif CPAM : la vérification de la facturation

Le contrôle administratif porte sur :

  • la conformité des actes facturés à la nomenclature (NGAP, CCAM),
  • le respect des tarifs conventionnels,
  • la régularité des feuilles de soins transmises à l’assurance maladie.

Lorsqu’une anomalie est relevée, la caisse notifie un indu et réclame le remboursement des sommes versées à tort. Cette procédure est régie par l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale[1].

Ce que juge la Cour de cassation : la preuve de l’indu pèse d’abord sur la caisse

« Il appartient à l’organisme social qui engage une action en répétition de l’indu […] d’établir l’existence du paiement d’une part, son caractère indu d’autre part. » Un infirmier libéral a ainsi obtenu l’annulation d’un indu : le tableau produit par la caisse ne permettait pas d’en établir la réalité[2].

Le professionnel peut ensuite contester par tout moyen. Une infirmière libérale a justifié ses majorations de coordination par les attestations des médecins traitants, « l’absence de production aux débats du dossier de soins infirmiers étant sans incidence sur la solution du litige »[3].

Pour aller plus loin : se défendre lors d’un contrôle administratif d’activité par la CPAM.

Le contrôle médical CPAM : l’analyse de l’activité

Le contrôle médical est conduit par le service du contrôle médical. Il porte sur la pertinence médicale des actes et des prescriptions. Il est souvent déclenché par :

  • une fréquence de soins inhabituelle,
  • des prescriptions supérieures à la moyenne des confrères,
  • des remboursements anormalement élevés.

Il peut aboutir à un indu, à une pénalité financière, à une sanction conventionnelle ou à une plainte devant la section des assurances sociales de l’Ordre. Voir : se défendre lors d’une analyse d’activité par le service médical.

Prescriptions sans justification médicale : la procédure d’indu, et elle seule

Lorsque le service médical reproche à un médecin des prescriptions biologiques dépourvues de justification médicale, la caisse ne peut pas agir en dommages et intérêts. « Est seule recevable l’action engagée selon la procédure de recouvrement de l’article L. 133-4 […] que celle-ci résulte d’une simple erreur ou d’une faute délibérée. » La demande de la CPAM a été déclarée irrecevable[4].

Comment se déroule un contrôle médical ?

L’analyse de l’activité suit des étapes fixées par le code de la sécurité sociale :

  1. Le service médical peut se faire communiquer vos documents, consulter les dossiers de vos patients et, si besoin, les entendre et les examiner, après vous en avoir informé, sauf suspicion de fraude[5].
  2. À l’issue de l’analyse, la caisse vous notifie les griefs par lettre recommandée avec avis de réception. Vous disposez d’un mois pour demander à être entendu[8].
  3. Avant l’entretien, le service médical doit vous communiquer la liste des faits reprochés et l’identité des patients concernés. Le compte rendu vous est adressé dans les quinze jours ; vous disposez de quinze jours pour le renvoyer signé, avec vos réserves[9].
  4. La caisse doit vous informer des suites envisagées dans un délai de trois mois. À défaut, elle est réputée avoir renoncé à vous poursuivre[11].

Le contrôle administratif de la facturation, lui, n’impose aucune de ces étapes : la procédure s’ouvre directement par la notification de l’indu[1][18].

Les formalités dont la violation annule le contrôle

Information sur l’identité des patients. Hors fraude ou trafic de médicaments, le service médical ne peut entendre ou examiner vos patients qu’après vous avoir communiqué leur identité. La Cour de cassation précise que cette exigence « n’est pas soumise à l’existence d’un grief » : vous n’avez pas à prouver que le manquement vous a nui[6].

L’exception de fraude ne se justifie pas après coup. Un chirurgien-dentiste de l’Hérault a obtenu la cassation de l’arrêt qui validait son contrôle : l’analyse « n’avait pas pour but de démontrer l’existence d’une fraude » et l’information préalable « ne comportait pas l’identité des patients concernés »[7].

Limite. Une liste des patients « susceptibles » d’être entendus, adressée avant les auditions, suffit à satisfaire l’obligation d’information[10].

Une assistance juridique dès la notification des griefs peut changer l’issue de la procédure. Voir : comment se défendre contre un contrôle médical de la CPAM.

Vous venez de recevoir une notification de griefs ou d’indu ? Contactez Maître Eric ROCHEBLAVE pour être accompagné dès le début de la procédure.

Le contrôle selon votre profession : ce que jugent les tribunaux

Contrôle CPAM des médecins généralistes et spécialistes

Chez les médecins, la CPAM vérifie :

  • la cotation des consultations et des actes techniques,
  • la justification médicale des prescriptions (examens, arrêts de travail, transports),
  • les dépassements d’honoraires des médecins de secteur 2.

Exemple jugé : un médecin généraliste et ses arrêts de travail

Un médecin généraliste avait prescrit 12 372 journées d’arrêt de travail indemnisées sur une année, contre une moyenne régionale de 2 766. La CPAM a soumis ses prescriptions d’arrêt de travail à l’accord préalable du service médical pendant deux mois. Le Conseil d’État a rejeté son pourvoi et rappelé que ces décisions relèvent du juge administratif, et non du pôle social du tribunal judiciaire[12].

Contrôle CPAM des infirmiers et infirmières libéraux

Le contrôle des infirmiers libéraux porte sur :

  • le respect de la nomenclature, en particulier des séances de soins infirmiers (AIS 3),
  • les majorations et indemnités de déplacement,
  • la conformité des actes aux prescriptions médicales.

Les indus sont fréquents. Voir : une notification d’indu peut-elle être annulée si elle n’est pas motivée ?

Exemples jugés en matière de soins infirmiers

Durée de la séance. Facturer deux séances AIS 3 dès que la trente-cinquième minute est atteinte ne respecte pas la nomenclature. L’accord préalable tacite de la caisse ne couvre pas des actes hors nomenclature[13].

Quatre séances par jour au maximum. L’infirmière qui exerce en commun doit s’assurer que les soins facturés pour un même patient respectent ce plafond, « peu important qu’elle ne les ait pas toutes réalisées »[14].

Remplaçants. Les actes des remplaçants télétransmis avec la carte du titulaire ne sont pas remboursables : seuls le sont les actes « personnellement accomplis par le professionnel de santé dont l’identifiant personnel est mentionné sur les documents de facturation »[15].

Contrôle CPAM des masseurs-kinésithérapeutes libéraux

Le contrôle des kinésithérapeutes porte sur le nombre de séances et sur leur cotation. Voir : comment vous défendre lorsque la CPAM vous reproche un nombre trop élevé d’actes.

Deux décisions favorables aux kinésithérapeutes

Deux prescriptions, deux cotations. Des actes pratiqués sur des régions anatomiques différentes, sur prescriptions distinctes et pour des affections différentes, peuvent être cotés séparément, « peu important que ces séances aient eu lieu le même jour »[16].

Nombre de séances. Lorsque le médecin ne précise pas le nombre de séances, le kinésithérapeute peut le déterminer : l’indu réclamé pour ce motif a été écarté[17].

Contrôle CPAM des sages-femmes, orthophonistes et orthoptistes

Les sages-femmes sont contrôlées sur les consultations prénatales et postnatales et sur les séances de préparation à la naissance. Les orthophonistes et orthoptistes le sont sur la conformité des bilans et des séances aux prescriptions et à la nomenclature.

Droits et obligations face à un contrôle CPAM

Vos droits : ils se trouvent dans le code, pas dans la Charte

L’assurance maladie a diffusé une charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé. Elle n’a toutefois aucune force obligatoire : la Cour de cassation a censuré une cour d’appel qui avait annulé un indu pour violation de cette charte, « circulaire dépourvue de toute portée normative »[18].

Vos droits opposables sont ceux du code de la sécurité sociale :

  • recevoir une notification d’indu précisant la cause, la nature et le montant des sommes réclamées, et présenter vos observations dans un délai de deux mois[1],
  • être informé de l’identité des patients avant leur audition[5],
  • demander à être entendu dans le mois suivant la notification des griefs[8],
  • recevoir avant l’entretien la liste des faits reprochés et l’identité des patients concernés[9].

Vos obligations

  • répondre dans les délais,
  • transmettre les pièces demandées,
  • ne jamais modifier un dossier après coup.

Le secret médical pendant le contrôle

Les praticiens-conseils n’ont accès aux données de santé « que si elles sont strictement nécessaires à l’exercice de leur mission, dans le respect du secret médical ». Le secret médical ne permet donc pas de refuser toute communication.

Refus total de communication : la pénalité est justifiée

Un médecin généraliste avait refusé de transmettre au médecin-conseil les informations justifiant ses mentions « non substituable », en invoquant l’opposition de ses patients. La Cour de cassation juge que le médecin-conseil est « légalement habilité » à demander ces informations ; la pénalité de 3 170 euros est confirmée[19].

Protégez vos droits dès le premier échange avec la CPAM. Faites-vous assister par Maître Eric ROCHEBLAVE pour préparer votre défense.

Que faire en cas de contrôle CPAM ?

Réagir dès réception du courrier

  • noter la date de réception : elle fait courir les délais,
  • identifier le type de contrôle (administratif ou médical) et le texte visé,
  • rassembler prescriptions, dossiers de soins et justificatifs,
  • répondre par écrit, dans le délai, point par point.

Se faire assister

Un avocat spécialiste peut vous assister pour préparer vos observations écrites et l’entretien avec le service médical, et pour relever les irrégularités de procédure.

Peut-on refuser un contrôle CPAM ?

Non. Le refus d’accès à une information, l’absence de réponse ou une réponse incomplète ou abusivement tardive à une demande de pièces ou à une convocation, dans le cadre d’un contrôle, expose à une pénalité financière[20]. Voir l’arrêt cité ci-dessus sur le secret médical[19].

Quels sont les risques après un contrôle CPAM ?

Les sanctions possibles

  • le remboursement de l’indu, majoré d’une indemnité de 10 % en cas de fraude[1],
  • un avertissement ou une pénalité financière[20],
  • la mise sous accord préalable de certaines prescriptions[12],
  • une sanction conventionnelle (suspension, déconventionnement),
  • une plainte devant la section des assurances sociales de l’Ordre.

Pénalité financière : le juge contrôle tout

Saisi d’une pénalité, le juge doit « vérifier la matérialité, la qualification et la gravité des faits reprochés […] ainsi que l’adéquation du montant de la pénalité à l’importance de l’infraction ». Attention toutefois : l’annulation de la seule mise en demeure de l’indu ne fait pas tomber la pénalité[21].

Le recouvrement de l’indu

L’action en recouvrement se prescrit par trois ans à compter du paiement, sauf fraude. Si vous ne payez pas et ne présentez pas d’observations dans les deux mois, et sous réserve que vous n’en contestiez pas le caractère indu, la caisse peut se rembourser par retenue sur vos prochains paiements. Après rejet de vos observations, elle adresse une mise en demeure, puis peut délivrer une contrainte[1].

Sur ces étapes : contester des retenues sur flux, la procédure d’indu est-elle régulière ?, notification d’indus CPAM, le signataire de votre mise en demeure était-il habilité ?

Vous faites l’objet d’une demande de remboursement de la CPAM ? Consultez Maître Eric ROCHEBLAVE pour évaluer vos chances de la contester.

Comment contester ?

L’indu : la commission de recours amiable

La contestation d’une décision de la caisse doit d’abord être portée devant la commission de recours amiable (CRA), dans les deux mois de sa notification[22]. En cas de rejet, le pôle social du tribunal judiciaire peut être saisi.

Deux règles fixées par la Cour de cassation

Indu. Le professionnel peut contester la notification de payer devant la CRA, mais « il lui est également possible d’attendre la notification de la mise en demeure pour contester, devant cette même commission, le bien-fondé de l’indu »[23].

Pénalité financière. Sa contestation « est portée devant la juridiction chargée du contentieux de la sécurité sociale, sans qu’il y ait lieu de saisir, au préalable, la commission de recours amiable »[24].

Ces deux décisions ont été rendues sur des textes modifiés depuis, en dernier lieu par la loi n° 2026-534 du 25 juin 2026 : vérifiez toujours les voies et délais de recours indiqués dans le courrier reçu.

La mise sous accord préalable : le juge administratif

La mise sous accord préalable relève du tribunal administratif[12].

Vous souhaitez contester un indu ou une pénalité ? Maître Eric ROCHEBLAVE vous accompagne à chaque étape.

L’extrapolation de l’indu : une faculté encadrée

La caisse peut fixer l’indu « forfaitairement, par extrapolation » à partir de l’analyse d’une partie de votre activité, mais seulement « à l’issue d’une procédure contradictoire ». Le montant extrapolé n’est opposable aux deux parties que s’il « recueille l’accord écrit » du professionnel[1]. En l’absence d’accord écrit, vous pouvez donc le contester.

La Cour de cassation juge que le recouvrement des indus des professionnels et établissements de santé « obéit aux seules dispositions » de l’article L. 133-4. Elle a censuré un arrêt qui validait une extrapolation fondée sur une simple lettre-réseau de l’assurance maladie[25]. Voir : échantillonnage et extrapolation des indus.

Pourquoi se faire assister d’un avocat spécialiste ?

Un contrôle CPAM se gagne souvent sur la procédure : information sur les patients, délais, contenu de la notification, preuve de l’indu. Un avocat spécialiste du contentieux de la sécurité sociale analyse les pièces, relève les irrégularités et rédige vos observations et recours dans les délais.

Conclusion

Un contrôle CPAM peut menacer votre exercice. Connaître les règles de procédure permet d’éviter une sanction injustifiée, de contester un indu mal établi et de faire respecter vos droits de la défense.

Ne laissez pas un contrôle CPAM compromettre votre exercice. Contactez Maître Eric ROCHEBLAVE.

FAQ : questions fréquentes sur le contrôle CPAM des professionnels de santé

Que faire quand on reçoit une lettre de contrôle de la CPAM ?

Noter la date de réception, identifier le type de contrôle, rassembler les justificatifs et répondre par écrit dans le délai indiqué, idéalement avec l’aide d’un avocat.

Comment contester un indu notifié après un contrôle CPAM ?

Présenter des observations dans les deux mois de la notification, puis saisir la commission de recours amiable dans le délai indiqué, avant le pôle social du tribunal judiciaire.

Quels sont les droits d’un infirmier face à un contrôle CPAM ?

Recevoir une notification d’indu motivée, présenter ses observations, être informé de l’identité des patients avant leur audition en cas de contrôle médical, être entendu et être assisté.

Peut-on refuser un contrôle de la CPAM ?

Non. Refuser de répondre ou de transmettre les pièces demandées expose à une pénalité financière.

La charte du contrôle protège-t-elle le professionnel de santé ?

Non, pas devant le juge : la Cour de cassation lui refuse toute portée normative. Seuls les textes du code de la sécurité sociale peuvent être invoqués.

Sources

  1. Code de la sécurité sociale, art. L. 133-4, version en vigueur depuis le 27 juin 2026 : Légifrance.
  2. Cass. 2e civ., 7 avril 2022, n° 20-20.930, F-B, § 4 à 7 : Légifrance.
  3. Cass. 2e civ., 30 novembre 2023, n° 21-24.899, F-B, § 4, 5 et 8 : Légifrance.
  4. Cass. 2e civ., 16 octobre 2025, n° 23-17.675, F-B, § 5 à 7 : Légifrance.
  5. Code de la sécurité sociale, art. R. 315-1-1 : Légifrance.
  6. Cass. 2e civ., 6 juin 2024, n° 22-13.917, F-D, § 7 : Légifrance.
  7. Cass. 2e civ., 3 juin 2021, n° 19-17.204, F-D, § 6 : Légifrance.
  8. Code de la sécurité sociale, art. R. 315-1-2, version en vigueur depuis le 1er octobre 2025 : Légifrance.
  9. Code de la sécurité sociale, art. D. 315-2 : Légifrance.
  10. Cass. 2e civ., 20 mars 2025, n° 23-11.347, F-B, § 7 et 13 : Légifrance.
  11. Code de la sécurité sociale, art. D. 315-3 : Légifrance.
  12. CE, 1re et 6e sous-sections réunies, 4 mai 2011, n° 341407, publié au recueil Lebon : Légifrance.
  13. Cass. 2e civ., 17 décembre 2015, n° 14-29.007, Bull. 2015, II, n° 284 : Légifrance.
  14. Cass. 2e civ., 14 novembre 2024, n° 22-19.196, F-B+R, § 6 et 8 : Légifrance.
  15. Cass. 2e civ., 13 mai 2026, n° 24-10.133, F-B, § 5 à 10 : Légifrance.
  16. Cass. 2e civ., 8 janvier 2009, n° 07-21.870, Bull. 2009, II, n° 10 : Légifrance.
  17. Cass. 2e civ., 10 mars 2016, n° 15-14.767, inédit : Légifrance.
  18. Cass. 2e civ., 17 octobre 2024, n° 22-17.088, F-D, § 8 : Légifrance.
  19. Cass. 2e civ., 9 mai 2019, n° 18-10.165, F-P+B+I : Légifrance.
  20. Code de la sécurité sociale, art. L. 114-17-1, I et II, 5°, version en vigueur depuis le 27 juin 2026 : Légifrance.
  21. Cass. 2e civ., 11 octobre 2018, n° 17-22.686, publié au Bulletin : Légifrance.
  22. Code de la sécurité sociale, art. R. 142-1 : Légifrance.
  23. Cass. 2e civ., 24 janvier 2019, n° 17-28.847 (article L. 133-4 dans sa rédaction alors applicable) : Légifrance.
  24. Cass. 2e civ., 10 novembre 2022, n° 21-12.759, F-B, § 6 (articles L. 162-1-14 et R. 147-2 alors en vigueur) : Légifrance.
  25. Cass. 2e civ., 19 septembre 2019, n° 18-13.329, inédit (établissement d’hospitalisation à domicile, rédaction antérieure du texte) : Légifrance.