Par un arrêt de la Cour d'appel de Grenoble du 5 septembre 2025, la juridiction d’appel statue sur l’éligibilité d’un assuré à l’exonération du ticket modérateur au titre d’une affection de longue durée psychiatrique. La caisse avait refusé la prise en charge à 100 %, décision confirmée par la commission statuant en matière médicale, puis infirmée par la juridiction de première instance après avis d’un médecin consultant. Saisie par la caisse, la cour d’appel remet au centre du litige la temporalité d’appréciation et l’articulation des critères médicaux réglementaires.

Les faits utiles tiennent à un épisode dépressif traité dès le printemps 2022, à une demande d’ALD en octobre 2022, et à la persistance des troubles au jour des débats ultérieurs. La procédure révèle deux thèses opposées : d’un côté, l’invocation d’un syndrome anxio-dépressif sévère avec traitements et suivis prolongés ; de l’autre, la contestation de l’ancienneté, du caractère réactionnel et de l’intensité fonctionnelle. Le litige cristallise ainsi la question de droit suivante : à quelle date apprécier l’« ancienneté » et, plus largement, les critères d’éligibilité prévus par les textes, et selon quelle grille normative en matière de troubles de l’humeur persistants et sévères.

Le cadre légal et réglementaire pertinent est rappelé par la décision. Elle cite l’annexe à l’article D. 160-4 du Code de la sécurité sociale, selon laquelle: "Trois ordres de critères médicaux doivent être réunis pour ouvrir droit à l'exonération du ticket modérateur : le diagnostic de l'affection, son ancienneté et ses conséquences fonctionnelles." La même annexe précise expressément que: "Relèvent de l'exonération du ticket modérateur les affections dont l'ancienneté est supérieure à un an au moment de la demande. Il appartient au médecin traitant de fournir des repères chronologiques sur l'histoire de cette affection." La solution retient une appréciation à la date de la demande et une insuffisance d’éléments pour caractériser la sévérité et la charge thérapeutique au temps pertinent.

 

Avocats en droit du travail à Paris - Lire la suite