Vous avez souscrit un prêt immobilier ou professionnel et, comme la banque l’exigeait, une assurance emprunteur couvrant l’incapacité de travail et l’invalidité. Un accident, une opération ou une maladie vous éloigne de votre activité pendant plusieurs mois. Vous déclarez le sinistre en pensant que l’assurance va prendre le relais. La réponse arrive : refus de garantie, au motif que votre état ne correspond pas à la définition du contrat, que votre pathologie est exclue, ou que le médecin de l’assureur vous estime apte à reprendre une activité. Pendant ce temps, les mensualités continuent de tomber. Ce refus n’est pas toujours définitif.

La règle : tout se joue sur les définitions du contrat

L’assurance emprunteur couvre généralement le décès, la perte totale et irréversible d’autonomie, l’incapacité temporaire totale de travail et l’invalidité, permanente totale ou partielle. Mais chaque contrat définit lui-même ces notions, et les différences sont considérables. Certains contrats indemnisent l’incapacité lorsque vous ne pouvez plus exercer votre propre profession ; d’autres exigent que vous soyez dans l’impossibilité d’exercer toute activité, même à temps partiel ou différente de la vôtre. Une franchise, souvent de quatre-vingt-dix jours, s’applique en outre avant toute prise en charge.

La première étape consiste donc à relire la notice d’information et les conditions générales applicables à la date de votre adhésion, et à confronter précisément leurs définitions à votre situation médicale et professionnelle. Un refus fondé sur une définition qui ne figure pas au contrat, ou sur une interprétation extensive d’une clause ambiguë, peut être contesté : en cas de doute, une clause s’interprète en faveur de l’assuré.

Les exclusions doivent être formelles, limitées et apparentes

De nombreux refus reposent sur des exclusions, notamment pour les affections du dos ou les pathologies psychiques, parfois couvertes seulement en cas d’hospitalisation. Le Code des assurances encadre strictement ces clauses : elles doivent être formelles et limitées (article L. 113-1) et figurer en caractères très apparents (article L. 112-4). Une exclusion vague, qui laisse à l’assureur une marge d’appréciation, ou noyée dans le contrat, peut être écartée par le juge. C’est en outre à l’assureur de prouver que les conditions de l’exclusion qu’il invoque sont réunies.

La responsabilité de la banque peut aussi être engagée

Depuis un arrêt d’assemblée plénière du 2 mars 2007 (n° 06-15.267), la Cour de cassation juge que la banque qui propose à son client d’adhérer au contrat d’assurance de groupe qu’elle a souscrit doit l’éclairer sur l’adéquation des risques couverts à sa situation personnelle d’emprunteur. La simple remise de la notice ne suffit pas. Si la banque vous a fait adhérer à une garantie inadaptée, par exemple une définition de l’incapacité incompatible avec votre profession, ou ne vous a pas alerté sur une exclusion majeure, vous pouvez obtenir réparation de la perte de chance d’avoir été correctement assuré.

Ce que cela change pour vous

Un refus de garantie doit être examiné sous trois angles : la définition contractuelle du risque, la validité de l’exclusion invoquée et l’appréciation médicale retenue par l’assureur. L’avis du médecin de l’assureur n’a rien d’irrévocable : de nombreux contrats prévoient une procédure de contre-expertise ou d’arbitrage, et le juge peut ordonner une expertise judiciaire indépendante. Lorsque la banque a manqué à son devoir de conseil, elle peut être condamnée à vous indemniser, même si l’assureur est fondé à refuser sa garantie. Pensez enfin aux délais : les actions dérivant du contrat d’assurance se prescrivent en principe par deux ans, et ce délai ne vous est opposable que si le contrat vous en a correctement informé.

Les bons réflexes

D’abord, demandez par écrit à l’assureur la copie de la notice et des conditions générales applicables à votre adhésion, ainsi que le rapport de son médecin-conseil. Ensuite, faites-vous assister lors de toute expertise par un médecin-conseil indépendant, et réunissez les pièces médicales qui décrivent précisément vos limitations fonctionnelles au regard de votre métier. Enfin, continuez à payer vos échéances ou négociez avec la banque une suspension temporaire : des impayés pourraient entraîner la déchéance du terme et une inscription au fichier des incidents de remboursement, ce qui compliquerait fortement votre situation.

Questions fréquentes

Puis-je changer d’assurance emprunteur en cours de prêt ? Oui. Depuis la loi Lemoine du 28 février 2022, l’assurance emprunteur peut être résiliée à tout moment, à condition que le nouveau contrat présente un niveau de garanties équivalent. La même loi a supprimé le questionnaire de santé pour les prêts dont la part assurée n’excède pas 200 000 euros par personne et qui prennent fin avant le soixantième anniversaire de l’emprunteur.

Le refus de l’assureur peut-il être contesté sans procès ? Oui, par une réclamation écrite auprès du service dédié de l’assureur, puis par la saisine de la Médiation de l’assurance. Ces démarches n’empêchent pas, ensuite, de saisir le juge.

L’assureur peut-il me reprocher une maladie non déclarée lors de l’adhésion ? Uniquement si vous avez répondu inexactement à une question précise du questionnaire de santé, et la nullité du contrat suppose qu’il prouve votre mauvaise foi.

Pour aller plus loin

Assurance : l’assureur refuse de vous indemniser en invoquant une fausse déclaration

Votre assurance emprunteur refuse de prendre en charge vos mensualités ? Pour un premier avis, vous pouvez me poser une question simple (50 € TTC), réserver une consultation vidéo ou une consultation téléphonique (20 minutes, 50 € TTC), me confier une consultation écrite avec étude de votre dossier (200 € TTC), ou prendre rendez-vous au cabinet (30 minutes, 90 € TTC).

Maître Lucas Gronchi
Avocat au Barreau de Marseille
GronchiAvocat.fr
lucas.gronchi@avocat.fr