Vous êtes en arrêt de travail depuis plusieurs mois, ou la Sécurité sociale vous a reconnu en invalidité. Votre employeur avait souscrit un contrat de prévoyance collective, censé compléter vos indemnités journalières ou vous verser une rente. Mais l’organisme assureur refuse, suspend ses versements après une expertise, ou conteste la date de début de votre arrêt. Vos revenus chutent brutalement. Ces refus sont fréquents, et ils sont loin d’être toujours fondés.

Ce que dit le droit

Le contrat de prévoyance collective est conclu entre l’employeur et un organisme assureur, au bénéfice des salariés. L’employeur doit remettre à chaque salarié une notice d’information détaillant les garanties, leurs conditions et leurs exclusions ; à défaut, sa propre responsabilité peut être engagée. Les exclusions et les conditions de garantie opposées au salarié doivent figurer clairement dans ces documents, et l’organisme ne peut se fonder sur une clause qui n’a pas été portée à la connaissance de l’assuré. Le salarié dont le contrat de travail a pris fin peut en outre, sous conditions, conserver le bénéfice des garanties pendant une période limitée.

Pourquoi chaque dossier est différent

Les motifs de refus sont nombreux et chacun appelle une analyse propre. La définition de l’incapacité ou de l’invalidité retenue par le contrat correspond-elle à votre situation, ou l’organisme l’interprète-t-il de manière restrictive ? L’arrêt de travail est-il intervenu pendant la période de garantie, ou l’organisme invoque-t-il une maladie antérieure ? Les conclusions du médecin-conseil de l’assureur sont-elles cohérentes avec celles de la Sécurité sociale et de vos médecins ? Qui, de l’employeur ou de l’assureur, doit répondre d’une information insuffisante ? La réponse à ces questions détermine non seulement vos chances de succès, mais aussi la personne contre laquelle agir.

Les erreurs à éviter

Accepter sans discussion les conclusions de l’expertise organisée par l’assureur. Laisser passer le délai pour agir, qui est souvent de deux ans seulement à compter de l’événement à l’origine de la demande. Ou adresser des réclamations incomplètes, sans les documents médicaux et contractuels qui permettraient de faire valoir vos droits.

Le réflexe immédiat

Demandez à votre employeur la notice d’information et le contrat de prévoyance applicables, et à l’organisme assureur la motivation écrite de son refus ainsi que le rapport de son médecin-conseil. Conservez l’ensemble de vos arrêts de travail, notifications de la Sécurité sociale et certificats médicaux.

Questions fréquentes

J’ai été licencié pendant mon arrêt de travail : les versements s’arrêtent-ils ? Pas nécessairement. Les prestations dues au titre d’un arrêt survenu pendant le contrat de travail doivent en principe être maintenues, mais leurs conditions doivent être vérifiées au cas par cas.

Puis-je contester l’expertise de l’assureur ? Oui. Les voies de contestation dépendent du contrat et de la procédure choisie, et doivent être utilisées avec méthode.

Pour aller plus loin

Indemnisation d’assurance insuffisante : quels recours contre l’assureur ?

Votre organisme de prévoyance refuse ou interrompt le versement de vos indemnités ? Un premier échange permet d’identifier les motifs contestables et de déterminer contre qui agir. Pour un premier avis, vous pouvez me poser une question simple (50 € TTC), réserver une consultation vidéo ou une consultation téléphonique (20 minutes, 50 € TTC), me confier une consultation écrite avec étude de votre dossier (200 € TTC), ou prendre rendez-vous au cabinet (30 minutes, 90 € TTC).

Maître Lucas Gronchi
Avocat au Barreau de Marseille
GronchiAvocat.fr
lucas.gronchi@avocat.fr