Lorsqu’une déclaration d’accident du travail est envoyée à la CPAM, celle-ci va, après enquête et instruction, rendre une décision de reconnaissance ou non du caractère professionnel de l’accident (I), cette décision est susceptible de recours (II).
I- La décision du caractère professionnel ou non de l’accident
La CPAM va prendre compte plusieurs critères pour conclure au caractère professionnel ou non de l’accident, à savoir :
- Le caractère soudain de l’accident
- L’existence d’une lésion corporelle
- L’imputabilité de l’accident du travail (l’accident doit se produire pendant le temps de travail et sur le lieu de travail).
La CPAM peut prendre une décision explicite est considéré que l’accident revêt un caractère professionnel ou non. La caisse peut éventuellement procéder à une instruction pour réunir les éléments nécessaires à sa prise de décision. La caisse dispose d'un délai de 30 jours pour statuer sur le caractère professionnel de l'accident, et éventuellement d'un délai supplémentaire de 2 mois pour procéder à des examens ou des enquêtes complémentaires.
La CPAM doit suffisamment motiver sa décision, puisque dans le cas contraire l’employeur pourra contester le bien-fondé de la décision (2ème civ, 12 mars 2015, n° 13-25.599).
La décision prise par la CPAM doit être notifiée à l’employeur, à la victime et à ses ayants droit. La reconnaissance du caractère professionnel de l’accident ouvre à la victime ou à ses ayants droit les droits aux prestations de la législation professionnelle et à la protection contre le licenciement. Les sommes dues sont ainsi payées à la victime.
Il convient de noter que la CPAM est débitrice d’une obligation d’information aux parties et que le manquement à son obligation rend la décision qu'elle prend sur l'accident inopposable aux parties.
Il est de jurisprudence constante que la communication par la CPAM du dossier d'instruction suffit à établir que les dispositions relatives à l'information de l'employeur sur la procédure d'instruction et les points susceptibles de lui faire grief, ont été respectées. (Par exemple : 2ème civ, 12 févr. 2015, n° 14-13.749).
II- Les recours contre la décision de la CPAM
· Les recours de l’employeur :
À titre liminaire, et avant toute décision de la CPAM, l’employeur peut formuler des réserves sur le caractère professionnel de l’accident.
En outre, si l’employeur considère que le principe du contradictoire n'a pas été respecté, l'employeur peut exercer un recours tendant à se voir déclarer inopposable la décision de la CPAM de prendre en charge un accident au titre de la législation professionnelle.
L’employeur peut également contester le caractère professionnel de l’accident en saisissant tout d’abord la commission de recours amiable puis le tribunal judiciaire en cas d’échec de procédure à l’amiable. Il convient de préciser qu’avant le 1er janvier 2020, la saisine s’effectuait au sein du pôle social du TGI.
L’employeur devra alors rapporter la preuve que le préjudice subi par le salarié a une cause étrangère au travail.
Lorsqu’il reçoit la notification de la décision de la CPAM, l'employeur a la faculté de contester la décision dans un délai de 2 mois. Une fois le délai expiré, la décision est définitive pour l’employeur.
· Le recours du salarié :
En cas de refus, par la CPAM, du caractère professionnel de l’accident, le salarié victime dispose de voies de recours qui diffèrent selon la nature du litige qui l’oppose à la caisse d’assurance-maladie :
- En cas de refus fondé sur des motifs administratifs, la victime peut saisir la commission de recours amiable de l'organisme. Le recours doit être formé dans les 2 mois de la notification de refus. En cas d’échec, il faudra saisir le tribunal administratif.
- Si le rejet est prononcé pour des motifs d'ordre médical, la victime peut demander que soit pratiquée une expertise médicale
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