De nombreux travaux indiquent que mes multithérapies anti-rétrovirales deviennent aussi efficace que les préservatifs en terme de prophylaxie contre le virus HIV.

Au point que certains scientifiques en arrivent à envisager les thérapies anti-rétrovirales comme un mode de prévention alternatif au préservatif.

Avis partagés, qui suscitent des interrogations en termes de santé publique.


A en croire les publications scientifiques, le meilleur moyen de lutter contre le risque d'infection par le virus du SIDA ne serait plus le préservatif, mais le médicament antirétroviral.

L'explication donnée par les scientifiques étant que le traitement diminue la charge virale du patient infecté, et par voie de conséquence diminue très fortement le risque de contamination.

Une étude suisse publiée en janvier 2008 affirmait qu'un patient séropositif qui, suivant un traitement antirétroviral, voit sa charge virale descendre en dessous du seuil de détectabilité des marqueurs, ne serait quasiment plus contaminant. (Commission Fédérale Suisse - source Bulletin des Médecins Suisses - janvier 2008)

Quasiment plus...

La nuance est de taille, s'agissant d'une maladie mortelle incurable dont la probabilité de rapport contaminant non-protégé est supérieure à 75% !

Pourtant, début 2009, le Conseil national français du SIDA - CNS - et l'Aide allemande contre le sida partagent la position de la Commission fédérale suisse sur cette question.

Le Conseil national français du SIDA rendant même un avis, destiné aux autorités sanitaires, dont les termes sont:

"sur un plan individuel, traitement et préservatif ne se distinguent pas au regard du 'risque zéro' "

Sur le plan éthique, la question a été posée à la demande des patients suivis en tri-thérapie, dont la charge virale était indétectable au regard des méthodes d'investigation actuelles (moins de 50 copies/ml de sang), lesquels patients, revenant à une vie "normale" souhaitent se projeter dans l'avenir et désirent arrêter d'utiliser un préservatif, ne serait-ce que pour avoir un enfant.

Des études menées au Brésil, en Espagne, en Ouganda, au Rwanda, en Tanzanie, à Taïwan, et en Zambie ont montré que les patients traités ayant une si faible charge virale ne contaminaient pas leurs partenaires lors de rapports non-protégés, alors que le taux de contamination pour les patients sans traitement dépasserait les 8%.

Au niveau statistique, si le risque de contamination est de 1/1000 par acte sexuel, et que le traitement antirétroviral diminue la charge virale de 10.000 fois, le "risque résiduel" de contamination d'un acte sexuel non-protégé avec un patient sous traitement antirétroviral avoisinerait le 1/100000, selon le Dr Hirschel, (responsable de l'unité Sida de l'Hôpital de Genève - source Sciences & Vie juin 2009 n° 1101).

Toutefois, au delà de cette euphorie statistique (à relativiser : sur une population de patients séropositifs de 33 millions dans le monde, celà laisserait passer 330 contaminations par an ! On gagne moins souvent au loto ...) le Pr. C. Rouzioux, de l'Hôpital Necker Enfants Malades (AP-HP Paris) rappelle que l'on retrouve des "quantités de virus" bien plus importantes "dans les sécrétions génitales de 5% des patients dont le virus était pourtant indétectable dans le sang". (ibidem source Sciences & Vie juin 2009 n° 1101).

Une étude internationale portant sur 1750 couples "sérodifférents" a été lancée en 2008, et ses résultats sont attendus pour 2016 (étude HTPN 052). Pourtant le CNS a choisi de ne pas attendre le résultat de cette étude. Pourquoi? Parce qu'elle a simplement changé d'objectif.

Jusqu'à présent, les démarches des organismes de santé tournaient autour du "risque zéro". Or ce risque zéro n'existe pas, selon la statisticienne Dominique Costagliola. La raison étant que la méthodologie statistique permettant d'aboutir à un risque zéro est impossible. Même en incluant l'ensemble de la population séropositive mondiale, les réponses statistiques seraient trop faibles pour être fiables, selon elle. Or précisément, le préservatif n'apporte pas une solution "risque zéro".

Tous les médecins rappellent que le préservatif, s'il apporte une sécurité proche de 100%, n'est pas fiable à 100%. En termes statistiques, les risques de contamination après rapport sexuel protégé par préservatif ou après rapport sexuel protégé par thérapie anti-rétrovirale seraient du même ordre de grandeur.

Les mêmes statisticiens conviennent que le cumul préservatif + traitement antirétroviral devrait donner une couverture doublée. Néanmoins il semble être acquit, comme une tendance de fond, que le traitement antirétroviral peut remplacer l'usage du préservatif comme moyen de lutter contre une contamination.

Si l'on déplace le débat, non plus sous l'angle scientifique ou statistique, mais sous l'angle juridique, on ne peut qu'être inquiet et choqué.

En effet, lorsqu'un patient séropositif a une relation sexuelle, le préservatif n'est pas un moyen de le soigner, mais de protéger son ou sa partenaire. Donc d'éviter une contamination sur la base d'un risque que le partenaire évalue (le préservatif étant alors conçu dans son intérêt même si médicalement le préservatif préserve les deux côtés de l'acte).

Au rebours, la thérapie anti-rétrovirale est une "thérapie". Mais cette thérapie repose sur un acte volontaire du seul patient et non de son partenaire. Si le partenaire a le choix d'imposer un préservatif, il ne peut pas imposer une thérapie, car cette thérapie n'est pas "visible" au moment de l'acte.

Donc rien ne vient garantir le partenaire à protéger que son partenaire séropositif a suivi sa thérapie antirétrovirale, et qu'il n'a donc pas de charge virale.

Bref rien n'indique le niveau de confiance que l'on peut avoir dans l'affirmation que le partenaire séropositif n'a pas de charge virale détectable. Alors que la présence du préservatif est confirmée visuellement et tactilement...

Et si le patient, pour de multiples raisons, ne suit pas son traitement régulièrement, sla charge virale peut subir des variations significatives d'un mois à l'autre, d'une semaine à l'autre...

Autant dire que le risque est fort important de voir relancer l'épidémie, simplement en voulant trop bien faire.

Ariel DAHAN

Avocat