Lors d'un accouchement compliqué, un enfant peut naître après un manque d'oxygène à l'origine d'une encéphalopathie anoxo-ischémique évoluant vers une infirmité motrice cérébrale ( paralysie cérébrale ). Fort heureusement, aujourd'hui la mise sous hypothermie thérapeutique contrôlée en période néonatale peut réduire ou éliminer tout handicap de l'enfant.
Les parents de la victime ont souvent des questions à poser à l'avocat spécialiste sur la prise en charge de la naissance afin de connaître les chances de succès d'une action en justice.
Or, en matière de responsabilité du gynécologue-obstétricien ou de la sage-femme de la maternité, une difficulté dynamique ou mécanique de l'accouchement ( une dystocie ) est souvent présente.
Il en est ainsi car devant les anomalies du rythme cardiaque fœtal, il y a une tendance pour l'accoucheur de la maternité d'espérer une naissance rapide par les voies naturelles alors qu'en cas de dystocie l'estimation du délai dans lequel la naissance aura lieu devient difficile.
Par exemple, normalement l'enfant à naître se présente la tête la première avec le dos du bébé du côté du ventre de la maman ( dans ce cas la tête est en variété antérieure ). Or, une bonne flexion de la tête du bébé réduit sensiblement la dimension de la partie qui s'engage dans le bassin de la maman.
En revanche, lorsque cette flexion de la tête du bébé est absente, le travail est souvent plus long et plus difficile. Cette difficulté peut induire des contractions plus fréquentes et/ou plus intenses avec pour conséquence un manque d'oxygène du fœtus. Pire l'engagement dans le bassin peut être impossible avec un risque de rupture utérine.
I. L'avocat devant le cas de la déflexion de la tête du fœtus
D'habitude, lorsque la tête du fœtus est en variété antérieure, le front s'appuie sur le rebord postérieur du bassin de la maman induisant la flexion si bien que la tête du bébé présente son plus petit diamètre afin de faciliter l'engagement.
Malheureusement, parfois cette flexion qui amène le menton sur le thorax n'a pas lieu et la présentation est défléchie.
Lorsqu'il y a seulement une légère déflexion, la tête du bébé est en présentation dite du bregma avec pour repère la fontanelle antérieure ( c'est l'espace membraneux situé entre les os sur le haut du crâne du fœtus. Cet espace disparaîtra lors de l'ossification après la naissance ).
Bien que la déflexion soit légère, la taille de la présentation est augmentée de 2,5 centimètres.
Cette taille plus importante peut gêner l'engagement et la descente du bébé à naître et peut être à l'origine des déformations de la tête ou du développement d'une bosse sur la tête ce qui peut rendre difficile la détermination de la présentation. Avec un peu de chance, l'engagement peut se faire par un basculement latéral avec un peu de flexion de la tête fixée faute de quoi il y a un risque d'immobilisation du fœtus dans le bassin.
Si la déflexion est un peu plus importante, c'est le front qui se présente à l'entrée du bassin de la mère si bien qu'une fois fixée, le diamètre qui doit s'engager est augmenté de 4 centimètres ce qui le rend plus grand que celui du bassin normal.
Avec un peu de chance, la présentation est encore mobile et peut se fléchir. Autrement il s'agit d'une présentation hautement dystocique.
Si la déflexion s'opère davantage, on aboutit à une présentation de la face où c'est le visage du fœtus qui se présente à l'entrée du bassin.
Malgré cette déflexion totale, le diamètre entre le menton et le haut de la tête est la même taille favorable que lorsque l'enfant se présente dans la situation habituelle de la tête en variété antérieure, bien fléchie ce qui permet un accouchement sans dystocie. Ainsi l'engagement de la présentation de la face se produit aisément.
Cependant, la difficulté est à venir car c'est la distance entre le haut de la tête et le thorax qui doit s'engager après et ce diamètre est augmenté de 3,5 centimètres ou plus ce qui le rend plus grand que celui du bassin normal.
Pour cette raison, une rotation vers le côté ventre de la mère est nécessaire afin d’amener le menton du fœtus sous l'articulation antérieure entre les os du bassin.
Donc, l'accouchement de la présentation de la face est possible dès lors que cette rotation antérieure du menton s'opère étant ajouté que les déformations de la tête peuvent y être importantes.
II. Questions des parents sur la prise en charge de la tête défléchie
Les questions de la famille d'un enfant atteint de paralysie cérébrale ( infirmité motrice cérébrale ) posées à son avocat concernent surtout ce que le gynécologue-obstétricien ou la sage-femme aurait dû faire devant de telles situations.
Par exemple, en cas de présentation du front, la césarienne est indiquée sauf en cas de bébé de petit poids de moins de 2 kilos.
Dans l'hypothèse du petit poids, l'accouchement par voie basse n'est possible que lorsque le nez du fœtus est en situation antérieure par rapport au bassin maternel donc vers le côté ventre de la mère.
En revanche, la mobilité de la présentation donne la possibilité à la tête de se fléchir et éviter une césarienne. Ainsi, en cas de rythme cardiaque fœtal rassurant et d'une information claire et loyale de la mère, une manœuvre manuelle peut repousser la tête et tourner son arrière en avant avant d'opérer une flexion lors d'une contraction.
Autrement, la césarienne est indiquée.
Dans le cas de la présentation du bregma, le dégagement se fait avec le nez en position antérieure et l'arrière de la tête en position postérieure. Le travail et l'accouchement peuvent être laborieux avec souvent un forceps nécessaire pour aider l'expulsion. En cas, d'absence d'engagement, il y a un risque d'immobilisation de la tête dans le bassin et la césarienne est indiquée.
Dans le cas de la présentation de la face, l'absence de rotation du menton en position antérieure est une indication de césarienne. En effet, après une rotation précoce, le menton du fœtus est situé en avant sous l'articulation antérieure entre les os du bassin permettant ainsi le dégagement.
Malheureusement, des difficultés de l'engagement, de la descente ou de la rotation peuvent survenir avec l'apparition de contractions utérines excessives aboutissant aux troubles d'apport en oxygène au fœtus.
Ces troubles apparaissent sur l'enregistrement du rythme cardiaque fœtal le plus souvent comme des ralentissements tardifs et/ou variables.
Les anomalies du rythme cardiaque fœtal doivent être analysées par l'avocat selon la classification du Collège national des gynécologues-obstétriciens français ce qui permet au mieux d'éviter les faux positifs ( à savoir un tracé qui n'est pas normal mais qui ne traduit pas une vraie asphyxie fœtale ).
Par ailleurs, des anomalies du monitoring peuvent être consécutives à la compression du cordon ombilical qui peut survenir par exemple en cas de présentation de la face.
En tout cas, la jurisprudence des tribunaux et cours d'appel montre que des anomalies du rythme cardiaque fœtal sont souvent mal gérées dans la mesure où les difficultés du travail, par exemple dans le cas de la présentation défléchie, peuvent rendre impossible une naissance dans un délai en adéquation avec la gravité des anomalies du monitoring.
En outre, des déformations de la tête fœtale ou un épanchement sous le cuir chevelu créant une bosse volumineuse peuvent gêner l'appréciation de la présentation et/ou de l'engagement ce qui rend difficile la détermination de l'avancement du travail devant des anomalies du rythme cardiaque fœtal notamment celles qui sont à risque important d'acidose.
En tout cas, l'avocat en droit de la santé dira à la famille si oui ou non il existe des anomalies du travail qui ne permettent pas un accouchement par voie basse dans un délai compatible avec l'importance des anomalies du monitorage du cœur fœtal.
Dans l'affirmative, il existe une faute ( comme une négligence ou plus généralement un manquement aux données acquises de la science médicale ) de nature à engager la responsabilité du gynécologue-obstétricien et/ou la sage-femme de la maternité.
III. L'avocat a besoin du dossier médical pour répondre aux questions de la famille
L'avocat en droit de la santé doit rester vigilent en présence d'une présentation défléchie car les erreurs médicales sont fréquentes dans ce contexte.
Ainsi devant tout soupçon d'une telle présentation du fœtus, l'avocat doit analyser le dossier de la maternité notamment quant à la dilatation, l'activité utérine, l'engagement, le rythme cardiaque fœtal et le liquide amniotique afin de répondre aux questions de la famille sur l'opportunité d'engager une action en justice.
Or, pour que l'avocat puisse effectuer cette analyse, la famille de la victime d'un handicap subi à la naissance doit demander une copie du dossier d'accouchement et des dossiers du service de réanimation néonatale et du service de néonatologie.
La famille de la victime peut trouver une lettre type de demande du dossier d'accouchement à cette page du site internet de notre cabinet d'avocat :
Il ne faut pas oublier de demander aussi le compte rendu du service de réanimation néonatale et celui du service de néonatalogie.
Dimitri PHILOPOULOS
Avocat à la Cour de Paris et Docteur en Médecine
22 avenue de l'Observatoire - 75014 PARIS
Site internet du cabinet : https://dimitriphilopoulos.com
Tél : 01.46.72.37.80
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