Lorsque le pôle inférieur du fœtus se présente à l'entrée du bassin de la mère avec son pôle supérieur dans le fond de l'utérus, donc lorsque le fœtus est en présentation du siège, il y a un risque d'un manque d'oxygène à l'origine d'une encéphalopathie anoxo-ischémique pouvant évoluer vers une infirmité motrice cérébrale ( paralysie cérébrale ). 

Fort heureusement, le traitement du nouveau-né anoxique par hypothermie contrôlée a montré son efficacité et ainsi cette cryothérapie est bien intégrée dans les données acquises de la science médicale.

Cependant, en cas de handicap, les parents de la victime née en présentation du siège posent souvent des questions à l'avocat spécialiste sur la prise en charge de la naissance pour connaître les chances de succès d'une action en justice afin d'engager la responsabilité du gynécologue-obstétricien ou la sage-femme de la maternité.

Donc, l'avocat en droit de la santé dira aux parents si la prise en charge de l'accouchement podalique était conforme aux données acquises de la science.

Or, l'enfant né en présentation du siège est un cas particulier en raison du risque augmenté de procidence du cordon, de la compression fréquente du cordon lors de l'accouchement des épaules et de la tête ainsi que du risque de lésion médullaire haute en cas de rétention de la tête dernière.  

I. L'avocat devant le cas de la présentation du siège ( anciennement présentation podalique )

L'avocat en droit de la santé prendra note de ce que les données acquises de la science médicale du mode d'accouchement de la présentation du siège ont changé en 2000 puis en 2005 aboutissant à des recommandations du Collège national des gynécologues-obstétriciens français dont la dernière version a été publiée en 2019.

En effet, en 2000, un essai randomisé d'importance majeure sur l'accouchement par le siège à terme a montré que le risque de décès ou d'atteinte sévère était triplé en cas de naissance par voie basse comparée à celle par césarienne. 

Néanmoins, le suivi des enfants vivants à l'âge de 2 ans a montré un résultat plus nuancé.

Face à ces données d'une haute valeur probante ( car issues d'un essai randomisé ), une grande étude franco-belge a été publiée en 2005. Cette étude n'était pas un essai randomisé mais néanmoins elle était de nature prospective ( ce qui réduit de manière importante le risque de conclusions erronées ). Or, dès lors qu'il y avait un encadrement strict des conditions d'accouchement du siège par voie basse, ce mode d'accouchement n'était pas associé à une augmentation significative du risque de décès ou d'atteinte sévère.

C'est pourquoi une mise a jour des recommandations pour la pratique clinique a été publiée par le Collège national des gynécologues-obstétriciens français ( la dernière mise à jour étant en 2019 ) sur les conditions optimales suivant lesquelles l'accouchement du siège par voie basse reste une option raisonnable.

Ces conditions optimales concernent, entre autres, la taille du bassin de la mère, la taille de la tête de l'enfant à naître et le poids estimé de celui-ci.

Encore faut-il préciser que le Collège national des gynécologues-obstétriciens français recommande une version par manœuvre externe vers 36 ou 37 semaines de grossesse afin de transformer toute présentation du siège en une présentation céphalique habituelle donc la tête la première.

Les différents types de présentation du siège dépend de la position des jambes du bébé. A ce titre, il y a le type le plus fréquent dit du siège décomplété ( les jambes sont relevées avec les pieds à hauteur de la tête donc une présentation en mode des fesses ). Il y a celui du siège complété ( position assise en tailleur avec les jambes fléchies sous les fesses ) ce qui est moins fréquent. Encore moins fréquent est le type du siège semi-décomplété ( un mélange des des deux donc une jambe repliée en tailleur et l'autre est relevée ) et, enfin, ce qui est un cas à part et plus rare, le siège dit footling ( les jambes en extension donc une présentation les pieds devant ).

L'engagement du siège se passe de manière oblique dans l'entrée du bassin de la mère avant la descente qui est accompagnée d'une rotation d'un huitième de tour dans une variété transverse permettant le dégagement des hanches et des épaules dans le diamètre antéro-postérieur du bassin de la maman. Dernièrement, l'arrière de la tête du bébé doit effectuer sa propre rotation en avant faute de quoi elle sera en variété postérieure et le menton du bébé s'accrochera sur la partie supérieure de l'articulation antérieure du bassin ( donc côté ventre de la maman ) ce qui rend l'accouchement impossible par les voies naturelles et la césarienne impérative.

II. Questions des parents sur la prise en charge de la présentation du siège

L'avocat spécialiste des erreurs médicales répondra aux questions des parents notamment sur le point de savoir si une action en justice est opportune en raison de la prise en charge fautive donc non conforme aux données acquises de la science médicale.

Chaque accouchement du siège est différent mais on peut soulever un certain nombre de points à analyser.

L'accouchement d'un enfant en présentation du siège ne doit être tenté que si les conditions strictes des recommandations du Collège national des gynécologues-obstétriciens français sont observées notamment celles relatives à la taille du bassin et celle de la tête fœtale ( qui ne doit pas être défléchie ) ainsi qu'au poids estimé du fœtus ( ni trop, ni pas assez ). Le siège décomplété ( mode des fesses ) est également plus favorable pour l'accouchement par voie basse. Par ailleurs, l'information claire et loyale de la mère doit être fournie non seulement selon les recommandations du Collège national mais aussi en vertu des dispositions de l'article L. 1111-2 du code de la santé publique afin que la maman puisse accepter la voie basse en parfaite connaissance de cause.

La prise en charge doit s'effectuer dans une maternité avec une équipe bien entraînée car l'accouchement du siège doit se faire de manière à éviter un relèvement dystocique des bras ou une déflexion dangereuse de la tête outre le risque de procidence du cordon augmenté dans le cas de présentation du siège notamment de types complets ou footling.

Les efforts expulsifs ne doivent pas être débutés avant que le siège n'arrive à la partie basse du bassin en raison des mêmes risques.

Le siège arrivé à la partie basse, les efforts expulsifs de la maman doivent être exercés en même temps que les contractions ce qui permet un accouchement spontané aidé éventuellement des manœuvres obstétricales d'accompagnement.

Il en est ainsi car toute traction précoce ou intempestive notamment en dehors des contractions de l'utérus risque de séparer les éléments du fœtus conduisant au relèvement des bras ( d'où risque de lésion brachiale ) ou à la déflexion de la tête avec rétention de la tête dernière ( d'où risque de lésion médullaire haute ).

En cas de dommage corporel, suivent une jurisprudence constante des deux ordres de juridiction, ces manœuvres ouvrent droit à la réparation du préjudice si les conditions de l'article L. 1142-1 ( II ) du code de la santé publique sont remplies.

Certaines manœuvres obstétricales permettent néanmoins de traiter le relèvement des bras ( l'abaissement des bras ou sinon la manœuvre de Lovset ). En cas de la situation hautement dystocique de position de la tête en variété postérieure avec accrochage du menton sur l'articulation antérieure du bassin, une rotation d'un demi tour doit être effectuée pour amener le menton en arrière, la flexion pouvant être induite par la manœuvre de Mauriceau et en cas d'échec un forceps sur tête dernière peut être nécessaire.

Il convient de rappeler qu'une césarienne est possible à tout moment en cas de dystocie y compris après le début des efforts expulsifs ou le dégagement du siège.

L'avocat en droit médical doit analyser le déroulement du travail et de l'expulsion pour la survenue d'une dystocie ou d'une procidence du cordon. Cependant, la compression du cordon en cas de siège est souvent moindre ( comparée à celle de la tête ) entraînant moins d'anoxie et/ou ischémie fœtale. 

Toujours est-il que le rythme cardiaque fœtal doit être analysé pour vérifier la tolérance fœtale au travail de l'accouchement du siège. 

La dystocie réduit le seuil d'intervention devant toute anomalie du rythme cardiaque fœtal et l'avocat doit vérifier que la décision de césarienne n'est pas prise tardivement. 

L'avocat doit aussi vérifier qu'il n'y a pas de retard fautif qui a prolongé le délai entre ladite décision de césarienne et la naissance.

En cas de d'accouchement eutocique par voie basse, le cordon ombilical est comprimé pendant l'accouchement des épaules et de la tête. Ainsi le dégagement des épaules et de la tête dernière doit intervenir dans un bref délai faute de quoi il y a un risque d'encéphalopathie anoxo-ischémique.

Dans ce dernier cas, la mise sous hypothermie thérapeutique est proposée selon les critères habituels relatifs à la vraisemblance de l'anoxo-ischémique périnatale.

III. L'avocat a besoin du dossier médical pour répondre aux questions de la famille

L'avocat en droit de la santé doit rester attentif devant le cas d'une naissance en présentation du siège car les erreurs médicales sont fréquentes dans ce contexte en raison des dangers relatifs au cordon ombilical et à la dystocie.

Ainsi, en cas de présentation du siège, l'avocat doit analyser en détail le dossier de la maternité notamment quant à la tentative d'une version par manœuvre externe, les conditions d'acceptation du mode d'accouchement par voie basse y compris l'information claire et loyale de la mère, la dilatation, l'activité utérine, l'engagement, la descente, la rotation, le rythme cardiaque fœtal, le liquide amniotique, le délai entre l'accouchement des épaules et la naissance, l'indication de césarienne et dans l'affirmative le délai décision - extraction, la présence et prise en charge conforme du pédiatre ce afin de répondre aux questions des parents sur l'opportunité d'engager une action en justice afin d'indemnisation du préjudice subi par leur enfant.

Or, pour que l'avocat puisse effectuer cette analyse, il a besoin d'étudier le dossier médical.

En conséquence, la famille de la victime d'un handicap subi à la naissance doit demander une copie du dossier d'accouchement ainsi que des dossiers du service de réanimation néonatale et du service de néonatologie. 

La famille de la victime peut trouver une lettre type de demande du dossier d'accouchement à cette page du site internet de notre cabinet d'avocat : 

https://dimitriphilopoulos.com/erreur-grossesse-accouchement-naissance/avocat-erreur-medicale-accouchement.php

Il ne faut pas oublier de demander également le compte rendu du service de réanimation néonatale et celui du service de néonatalogie.

Dimitri PHILOPOULOS

Avocat à la Cour de Paris et Docteur en Médecine

22 avenue de l'Observatoire - 75014 PARIS

Site internet du cabinet : https://dimitriphilopoulos.com

Tél : 01.46.72.37.80