Litige prévoyance : refus d’indemnisation, invalidité ou exclusion ? Les points essentiels pour comprendre, agir et savoir quand consulter un avocat. Explications par Me DHENRY ☎ 09.81.69.87.22. Rendez-vous en ligne ou contact par @ : elodie.dhenry@avocat.fr.

Les litiges en prévoyance peuvent concerner des refus d’indemnisation pour invalidité ou incapacité, des exclusions (“état antérieur”, affections psychiques ou dorsales), ou encore des demandes de pièces “insuffisantes”.

Certaines décisions sont toutefois erronées dans la mesure où l’assureur s’appuie sur une analyse médicale trop restrictive ou sur une mauvaise interprétation du contrat.

Cet article vous aide à comprendre les points essentiels, les erreurs fréquentes, et le moment où il devient utile de contacter un avocat pour sécuriser votre dossier.

1. Les refus les plus courants

  • Exclusion pour “état antérieur”
  • Affections psychiques / dorsales non couvertes
  • Incapacité “non objectivée” selon l’assureur
  • Taux d'invalidité sous estimé
  • Pièces médicales jugées insuffisantes
  • Non-respect d’un délai de déclaration
  • Différence d’interprétation entre médecin traitant et médecin-conseil

Les contrats de prévoyance reposent sur des définitions contractuelles strictes de l’ITT ou de l’invalidité.

Une lecture juridique du contrat est indispensable pour contester une décision défavorable (voir Assurance emprunteur : incapacité temporaire ou invalidité permanente ?)

Le refus repose toutefois souvent sur une interprétation contestable du contrat ou du dossier médical.

2. Comment contester ?

  1. Relire les garanties et exclusions du contrat. Chaque mot compte : définition de l’invalidité, taux, exclusions exactes.
  2. Demander le rapport complet du médecin-conseil de l’assureur.
  3. Rassembler les pièces médicales utiles (IRM, comptes-rendus…).
  4. Demander l’avis du médecin-conseil et faites évaluer l’invalidité par un spécialiste (rhumatologue, orthopédiste, psychiatre…).
  5. Faire intervenir un avocat pour demander une nouvelle analyse.
  6. En cas d’échec : action judiciaire.

Une contestation bien menée peut permettre une révision des droits.

En revanche, un premier courrier mal formulé peut renforcer la position de l’assureur et rendre la contestation ultérieure plus difficile.

3. Quand contacter un avocat ?

Trois moments sont utiles :

  • Dès le premier refus ou la première clause d’exclusion (pour éviter les erreurs de réponse),
  • Lorsque l’assureur demande toujours “plus de justificatifs”,
  • Lorsque médicale et administrative ne “collent pas” (décisions incohérentes, dossier qui patine).

La contestation d’un refus de prévoyance repose sur du droit (civil, assurances...) et la médecine légale : une analyse juridique permet de savoir si la décision est fondée — et d’obtenir sa révision si elle ne l’est pas.

Si vous avez reçu un refus de prise en charge ou une exclusion, je peux analyser votre contrat de prévoyance et vos pièces médicales pour vérifier si la décision est fondée et vous orienter clairement sur la suite :

FAQ – Refus d’assurance

• Un refus est-il toujours définitif ? => Non. De nombreux refus peuvent être contestés juridiquement.

• Dois-je répondre seul à l’assureur ? => Il est préférable de faire vérifier la réponse pour éviter toute reconnaissance préjudiciable.

• Quand consulter un avocat ? => Dès la réception du refus ou en cas de silence prolongé de l’assureur.

Dès la réception du refus ou en cas de silence prolongé de l’assureur.

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Publié par Maître DHENRY

Avocat au Barreau de Paris

Tél. : 09.81.69.87.22

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