En matière de responsabilité médicale, le cas d'une hémorragie pendant le travail d'accouchement est fréquent car de nombreuses pathologies peuvent conduire à de tels saignements intra-partum importants.
L'avocat en droit de la santé doit connaître la prise en charge de ces pathologies afin de pouvoir dire à la victime si une action en justice est opportune.
I. Contexte médico-légal de l'hémorragie pendant le travail d'accouchement
L'hémorragie pendant le travail d'accouchement devrait faire rechercher en priorité un placenta praevia ou un hématome rétroplacentaire.
a. Hématome rétroplacentaire
L'hématome rétroplacentaire se produit lorsqu'un placenta normalement inséré se détache de l'utérus avant la naissance de l'enfant.
Il en résulte une hémorragie avec souvent des troubles de la coagulation de la mère.
L'hématome rétroplacentaire entraîne une anoxie fœtale qui devient extrêmement dangereuse dès lors que la surface décollée dépasse un tiers.
La survenue de l'hématome rétroplacentaire, donc le décollement prématuré du placenta normalement inséré, est favorisée par l'hypertension artérielle de la prééclampsie, le diabète gestationnel, la rupture prématurée des membranes et la chorioamniotite.
Le diagnostic d'hématome rétroplacentaire est évoqué devant une douleur abdominale aiguë et une hémorragie utérine suivies d'un état de choc de la mère.
L'utérus, tendu et douloureux, montre des anomalies de la contraction notamment des contractions trop fréquentes.
Cependant le choc maternel survient lors de la délivrance du placenta.
Sur l'échographie, l'absence d'image évoquant une hémorragie rétroplacentaire ne permet pas d'écarter ce diagnostic
Le rythme cardiaque fœtal montre des ralentissements tardifs et une perte progressive de la variabilité ( diminution des oscillations ).
La prise en charge dépend de la gravité de l'hématome rétroplacentaire.
En cas de retentissement maternel, il faut poser des voies d'abord veineuses et une sonde urinaire à demeure.
Il faut traiter tout choc hémorragique maternel par remplissage vasculaire et transfusion sanguine outre le traitement des troubles éventuels de la coagulation.
En cas d'anomalies du rythme cardiaque fœtal à risque important d'acidose ( à fortiori à risque majeur d'acidose ) il faut hâter la naissance de l'enfant par césarienne ou, en cas de dilatation complète, par forceps ou ventouse.
Dans la période post-partum, la mère est à risque d'infection et de maladie thromboembolique si bien qu'une antibiothérapie et une anticoagulation préventives sont opportunes.
b. Placenta praevia
Il s'agit du cas où le placenta s'insère, en partie ou en totalité, sur la partie inférieure de l'utérus.
La classification habituelle des placenta praevia distingue quatre cas : le cas dit latéral où le placenta est à moins de 5 cm de l'orifice interne du col, le cas dit marginal où le placenta le touche de très près et ceux dits partiellement ou totalement recouvrant lorsque le placenta couvre partiellement ou totalement le col.
Les facteurs de risque connus du placenta praevia sont notamment la césarienne antérieure, un placenta praevia survenu lors d'une précédente grossesse, les grossesses multiples et l'âge maternel avancé.
Le plus souvent, le placenta praevia est retrouvé lors des échographies pratiquées systématiquement lors de la grossesse.
Suivant les données échographiques, la voie d'accouchement est choisie par rapport à la distance entre le bord inférieur du placenta et l'orifice interne du col.
Ainsi le placenta recouvrant ou marginal est une indication pour la césarienne avant le travail alors que le placenta plus de 2 centimètres du col autorise l'accouchement par voie basse. Entre 0 et 2 centimètres, le mode d'accouchement est à discuter.
En cas de tentative d'accouchement par voie basse, une hémorragie peut survenir pendant les contractions utérines. L'hémorragie est sans douleur ni contracture de l'utérus. En cas d'hémorragie importante, la césarienne d'extrême urgence dite code rouge est nécessaire. En revanche, en cas d'une hémorragie peu importante et d'un rythme cardiaque fœtal satisfaisant, la voie basse est possible.
En période post-partum, la prévention de l'infection et l'accident thromboembolique est nécessaire.
c. Autre causes
Le placenta accreta, la rupture utérine et la rupture d'un vaisseau praevia ( l'hémorragie de Benckiser ) sont d'autres causes fréquentes de l'hémorragie pendant le travail.
d. Hémorragie majeure à l'origine d'un arrêt cardiaque maternel
En cas d'arrêt cardiorespiratoire de la mère, il faut débuter sans délai la réanimation cardio-pulmonaire par massage cardiaque externe.
Le poids du bébé comprime la veine cave et nécessite une déviation latérale de l'utérus par les mains d'un assistant.
L'intubation orotrachéale est à pratiquer dès que possible ou, en cas de difficulté, ventilation par masque laryngé.
En cas de rythme non choquable, 1 mg de l'adrénaline intraveineuse sera administré afin d'obtenir un rythme choquable.
En cas de rythme choquable, des chocs électriques externes tentent d'obtenir un rythme spontané efficace.
e. Hémorragie à l'origine d'un handicap de l'enfant
L'extraction fœtale doit être pratiquée sans délai par forceps ou césarienne en fonction de la dilatation cervicale.
En cas d'un manque d'oxygène et de sang, l'enfant peut naître atteint d'une encéphalopathie anoxo-ischémique pouvant conduire ultérieurement à une infirmité motrice d'origine cérébrale ( paralysie cérébrale ).
En cas d'encéphalopathie anoxo-ischémique, l'enfant sera traité par hypothermie thérapeutique contrôlée.
L'hypothermie thérapeutique est une intervention qui a transformé la prise en charge des nouveau-nés souffrant d'anoxie-ischémie. Par ce traitement majeur, la température corporelle du bébé est réduite à environ 33,5° C pendant 72 heures.
Le but est de ralentir le taux métabolique du cerveau, réduisant ainsi la consommation d'énergie et le besoin en oxygène. Cela donne la possibilité au cerveau de récupérer des dommages causés par le manque d'oxygène.
De nombreuses études démontrent l'efficacité et la sécurité de l’hypothermie thérapeutique. Une analyse de sept essais majeurs, par exemple, a résumé que cette thérapie réduisait significativement le risque de décès infantile et d'incapacité à long terme.
Ce traitement doit commencer dans les six heures suivant la naissance et doit être administré dans un établissement spécialisé avec un personnel formé et expérimenté.
En gros, l'hypothermie contrôlée donne au nouveau-né les meilleures chances de récupérer et réduit considérablement le risque de décès et de séquelles graves
II. L'avocat en droit médical ou droit de la santé doit aider la victime à faire valoir ses droits
La famille de la victime d'un handicap subi à la naissance doit demander une copie du dossier d'accouchement ainsi que des dossiers du service de réanimation néonatale et du service de néonatologie.
La famille de la victime peut trouver une lettre type de demande du dossier d'accouchement à cette page du site internet de notre cabinet d'avocat :
Il ne faut pas oublier de demander également le compte rendu du service de réanimation néonatale et celui du service de néonatalogie.
Dimitri PHILOPOULOS
Avocat à la Cour de Paris et Docteur en Médecine
22 avenue de l'Observatoire - 75014 PARIS
Site internet du cabinet : https://dimitriphilopoulos.com
Tél : 01.46.72.37.80
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