Refus abusif de garantie, questionnaire de santé imprécis, nullité du contrat pour fausse déclaration, demandes de pièces médicales couvertes par le secret professionnel, refus de communiquer un rapport d'expertise, exclusion de garantie ambigüe, clauses abusives ou excessivement complexes, les raisons qui permettent à un assureur de ne pas exécuter ses obligations contractuelles sont nombreuses... mais pas toujours légales !
En cas de résistance abusive de l'assureur, une procédure amiable, pré-contentieuse ou contentieuse doit être envisagée.
Maître David LIZANO, avocat en droit des assurance, vous accompagne, de l'expertise médicale jusqu'à la procédure judiciaire, pour contester un taux d'invalidité, une interprétation du contrat, une exclusion de garantie et pour demander la condamnation de l'assureur, y compris en référé, à exécuter les garanties souscrites.
!! Avant de communiquer à l'assureur des pièces médicales, il est vivement recommandé de demander conseil à un avocat. La communication d'une mauvaise pièce peut faire tomber la garantie !
Basé à Nantes, notre cabinet intervient dans toute la FRANCE y compris les DOM.
Assurance emprunteur
Votre assurance refuse de prendre en charge votre crédit alors que vous êtes en arrêt ou invalidité ?
Prévoyance ITT, IPT, PTIA
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Assurance décès
Décès, accident, suicide : l'assureur peut être tenu d'indemniser la famille. Vous souhaitez connaitre vos droits ?
L'assurance de personne, c'est quoi ?
Pour protéger notre famille et nos finances, nous adhérons (souvent sur les conseils d'un agent d'assurance ou d'un conseiller bancaire ou en gestion de patrimoine) à diverses assurances qui sont censées nous protéger contre le risque d'arrêts de travail, d'invalidité, de dépendance ou de décès.
L'assurance de personne est une assurance de prévoyance qui offre une couverture contre certains risques et certains aléas de la vie, déterminés contractuellement, et qui prévoit également le versement de prestations au profit de l'assuré ou au profit d'autres bénéficiaires désignés (conjoint, enfants, famille) :
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le versement d'indemnités journalières en cas d'arrêt de travail pour compenser la perte de salaire (ITT) ;
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la prise en charge des mensualités du crédit immobilier quand un emprunt finance l'acquisition (crédit immobilier) ;
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l'indemnisation des préjudices corporels en cas d'accident corporel de la vie privée (GAV) ;
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le versement d'une pension ou d'une rente en cas d'invalidité permanente ou de dépendance (PTIA - IPT) ;
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le versement d'un capital-décès si l'un des conjoints, partenaires de PACS ou concubin décède (décès);
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le versement d'une rente éducation aux enfants ;
Questionnaire de santé : l'assureur peut-il vraiment annuler le contrat en cas de fausse déclaration ?
L'article L112-3 du Code des assurances prévoit que l'assureur ne peut se prévaloir du fait qu'une question exprimée en termes généraux n'a reçu qu'une réponse imprécise de la part de l'assuré.
D'autre part, l'article L113-2 du Code des assurances prévoit que l'assuré est obligé de répondre exactement aux questions posées par l'assureur, notamment dans le formulaire de déclaration du risque par lequel l'assureur l'interroge lors de la conclusion du contrat, sur les circonstances qui sont de nature à faire apprécier par l'assureur les risques qu'il prend en charge.
Enfin, l'article L113-8 du Code des assurances prévoit que le contrat d'assurance est nul en cas de réticence ou de fausse déclaration intentionnelle de la part de l'assuré, quand cette réticence ou cette fausse déclaration change l'objet du risque ou en diminue l'opinion pour l'assureur, alors même que le risque omis ou dénaturé par l'assuré a été sans influence sur le sinistre.
L'assureur ne peut pas opposer la nullité du contrat si le questionnaire était imprécis ou si les réponses prétendues fausses ne procèdent pas des déclarations de l'assuré lui-même mais d'un formulaire prérempli sur lequel l'assuré a simplement ajouté "lu et approuvé."
Mais, si l'assuré a coché une case, en référence à une question précise de l'assureur, sa fausse déclaration pourra entraîner la nullité du contrat.
Exclusion de garantie : dans quelle mesure l'assureur peut-il opposer une exclusion de garantie ?
L'article L112-4 du Code des assurances prévoit que les clauses des polices édictant des nullités, des déchéances ou des exclusions ne sont valables que si elles sont mentionnées en caractères très apparents.
Le simple fait qu'une clause d'exclusion soit lisible et en gras ne suffit pas nécessairement à être très apparente de manière à attirer spécialement l’attention de l’assuré. Dans ce cas, elle ne peut être opposé par l'assureur à l'assuré. Les exclusions doivent apparaître à l'assuré, à la première lecture, et être aisément compréhensibles.
L'article L113-1 du Code des assurances prévoit ensuite que les exclusions de garantie ne sont valables que si elles sont formelles et limitées. Les clauses d'exclusion doivent être formelles et limitées de façon à permettre à l'assuré de connaître exactement l'étendue de la garantie.
Ainsi, n'est ni formelle ni limitée, la clause d'exclusion qui vise les maladies ou accidents occasionnés par l'alcoolisme, sans autre précision.
… Ou la clause d'exclusion de garantie en cas d'invalidités qui résultent de lombalgie, de sciatalgie, dorsalgie, cervicalgie et autre « mal au dos. » (Chambre civile 2, 17 juin 2021, 19-24.467, Publié au bulletin)
… Ou la clause d'exclusion de garantie, visant les affections psychiques sans autre précision que celle incluant les dépressions nerveuses. La clause ne pouvait, dès lors, recevoir application, peu important que l'affection dont était atteint l'assuré y soit énumérée. (Chambre civile 2, 31 mars 2022, 19-24.847, Inédit).
Exemples de dossiers traités au cabinet
Les différents types d'assurances de personnes
Plus précisément, la garantie décès emprunteur prévoit que l'assureur s'engage à rembourser le capital du prêt restant dû lors du décès de l'emprunteur, c'est une garantie qui protège sa famille, son conjoint et ses enfants.
Le contrat de prévoyance garantie un complément de revenu en cas d'incapacité temporaire de travail, ou d'inaptitude définitive, en fonction, très souvent, d'un tableau croisé d'invalidité fonctionnelle et d'invalidité professionnelle.
La perte totale et irréversible d’autonomie (PTIA) correspondant à la 3ème catégorie d’invalidité de la Sécurité sociale, l’assuré est en invalidité absolue et définitive et requière l’assistance d’une tierce personne pour accomplir les actes de la vie quotidienne (s’alimenter, s’habiller et de se déshabiller, faire sa toilette, se lever, se coucher et s’assoir).
La Garantie Accident de la vie (GAV) : elle prévoit l'indemnisation de l'assuré en cas d'accident domestique (chutes, blessures lors de travaux, etc.) ou de dommage subi dans le cadre d'une activité sportive ou de loisirs (accident de voile, de ski, parapente, etc.). Les accidents de la vie privée recouvrent une grande diversité de situation allant de l'accident domestique qui peut avoir lieu au domicile ou à l'extérieur notamment sur un lieu de vacances (chutes, blessures avec des outils, morsure d'animal, incendie, brûlures, accident dans un commerce ou dans une école, etc.), au dommage subi dans le cadre d'une activité sportive ou de loisirs, soit en club soit à titre privé (accident de voile, de ski, parapente, etc.). L'accident peut impliquer une tierce personne ou se produire seul.
Autres exemples d'affaires jugées :
La compagnie SURAVENIR opposait la nullité du contrat d'assurance, un assuré de la région de Saint-Nazaire ayant répondu qu'il n'avait pas fait l'objet d'intervention chirurgicale, ni d'accident de la route, alors qu'il avait été victime d'un accident en 1976. Après que le tribunal de Saint-Nazaire a ordonné une expertise médicale, le tribunal de Saint-Nazaire a jugé que l'assuré était de mauvaise fois en ne répondant pas aux questions claires, précises et limitées, et alors qu'il restait atteint de séquelles liées à l'accident dont il avait été victime à Châteaubriant. Toutefois, le tribunal n'annule pas le contrat en estimant que la compagnie SURAVENIR échoue à rapporter la preuve de ce que la fausse déclaration a modifié l'appréciation du risque garanti.
Deux gérants de société de la région de Vannes et Lorient, ont adhéré à une assurance emprunteur. L'un des gérants tombe en dépression sévère et demande la mise en oeuvre des garantie, mais l'assureur oppose une exclusion de garantie visant les dépressions. L'assuré soutient que la clause n'est pas très apparente, ni limitée. Le tribunal judiciaire de Vannes, saisi de l'affaire, juge toutefois qu'il est établi que cette clause, qui est rédigée en caractère gras, est très apparente. De plus, elle est particulièrement claire en ce qu'elle vise précisément les affections exclues dont la dépression et elle est également limitée puisqu'elle est doublement écartée en cas d'hospitalisation pour une durée minimale de 5 jours continus durant la période d'invalidité ou d'incapacité et en cas de mise sous tutelle ou curatelle. En conséquence, la clause, qui est formelle et limitée, est parfaitement opposable à M. [B]. La Cour d'Appel de Rennes a confirmé le jugement.
Dans une autre affaire concernant un assuré à Saumur, celui-ci alléguait que l'exclusion de garantie pour des accidents antérieurs n'était pas très apparente. Or, la Cour d'appel d'Angers a jugé que l'article 7.2.2 de cette notice cite, au titre des « Risques exclus » pour la perte totale et irréversible d'autonomie, l'invalidité permanente totale, l'invalidité permanente partielle et l'incapacité temporaire totale de travail, notamment 'les suites ou conséquences d'accidents dont la date de survenance est antérieure à la date d'effet des garanties ou de maladies dont la date de première constatation médicale est antérieure à la date d'effet des garanties'. Pour la Cour d'Angers, cette clause d'exclusion, qui figure en caractères gras ressortant du reste du texte, dans un article spécifiquement dédié aux risques exclus, satisfait aux exigences de l'article L112-4 dernier alinéa du code des < assurances qui dispose que les clauses des polices édictant des nullités, des déchéances ou des exclusions ne sont valables que si elles sont mentionnées en caractères très apparents. Son libellé, exempt de toute ambiguïté, fait clairement référence aux suites dommageables, soit d'accidents survenus antérieurement à la prise d'effet des garanties, soit de maladies constatées médicalement pour la première fois antérieurement à cette prise d'effet. Or il ressort du rapport d'examen médico légal du Dr Y Z expert près la Cour d'Appel d'Angers, versé aux débats par l'appelant que son arrêt de travail initial du 21 mai 2014 a été prescrit pour une lombosciatique bilatérale qualifiée de rechute d'un accident du travail du 28 avril 2011.
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