Lorsqu’un dommage survient à l’occasion d’un acte médical, les assureurs utilisent souvent des termes techniques, médicaux et juridiques : accident médical, aléa thérapeutique, événement anormal, cause extérieure, lien de causalité, imprévisibilité, conséquences anormales, indépendantes de l’affection en cause, état antérieur, etc.

Pour les victimes, il est souvent malaisé de comprendre, à juste titre, ce qui relève ou non de la garantie prévue par le contrat d’assurance.

Contrat d’assurance, accident médical, complication anormale, séquelles sévères : que couvre vraiment votre assurance ? Analyse par Me Dhenry, avocate en assurance et dommage corporel ☎ 09.81.69.87.22. Rendez-vous  en ligne ou contact par @  elodie.dhenry@avocat.fr.

1. Qu’est-ce qu’un "accident médical” au sens du contrat d’assurance ?

A défaut de définition légale, il convient de se référer à la définition prévue par le contrat d’assurance (protection PAV, GAV, accidents de la vie, assurance de prêt, prévoyance), étant précisé que les définitions varient d’un contrat à l’autre.

L’accident médical est généralement défini comme un acte ou ensemble d’actes médicaux ayant eu des conséquences dommageables sur votre santé, anormales et indépendantes de l’affection initiale et de l’état antérieur.

Concrètement, cela peut viser :

  • Une complication grave lors d’un geste médical qui ne devrait pas survenir normalement ;
  • Un dommage corporel qui n’est pas lié à la maladie initiale.

✅ Exemples pouvant entrer dans la définition (à vérifier selon votre contrat) :

  • Lésion nerveuse lors d’une injection ;
  • Chute lors d’un transfert hospitalier ;
  • Intubation dont les conséquences dommageables sont anormales et indépendantes de l'évolution de l'affection présentée par la victime ;
  • Atteinte fonctionnelle de la jambe en suite d'une anesthésie péridurale ;
  • Traitements par radiothérapies dont les conséquences dommageables sont indépendantes de l'évolution de la maladie.

La notion d’accident au sens d'un contrat d’assurance demeure souvent complexe, a fortiori celle d’accident médical, lesquelles génèrent nombre d’incompréhensions de la part des assurés.

2. Pourquoi les assureurs refusent la prise en charge ?

Les assureurs peuvent opposer des refus fondés sur :

  • La qualification de l’événement comme « maladie » plutôt que celle d’« accident » ;
  • L’existence d’un état antérieur ;
  • L’absence de caractère « extérieur » ou « imprévisible » ;
  • La cause de l’invalidité n’est pas due à un « accident » ;
  • L’affection en cause expliquerait les séquelles ;
  • Une clause d'exclusion.

 ☑️ Or, dans de nombreux dossiers (hémorragies post-accouchement, complications opératoires, séquelles obstétricales…), ces arguments ne résistent pas toujours à une analyse juridique précise du contrat et des faits (conséquences anormales ; geste médical directement en cause ; dommage disproportionné ; absence d’état antérieur…).

3. Conseil pratique

  • Il est déconseillé de répondre seul(e) à un refus d’indemnisation. Une simple formulation malheureuse peut être interprétée comme une des conditions de non-garantie.
  • Conservez vos éléments médicaux (compte rendu opératoire, certificats médicaux décrivant les séquelles, comptes rendus spécialisés d’urogynécologie, neurologie, orthopédie…) ;
  • Rassemblez également les témoignages, correspondances avec l’assureur, expertise éventuelle ;
  • Faites-vous assister d’un médecin conseil de victime ;
  • Faites-vous assister par un avocat en droit des assurances et dommage corporel.

4. Pourquoi consulter un avocat ?

L’avocat intervient pour :

  • Analyser le contrat, ses exclusions et les définitions précises ;
  • Vérifier la cohérence / les contradictions entre l’évaluation médicale (taux d’invalidité) et la position de refus de l’assureur ;
  • Proposer une stratégie et contester un refus d’indemnisation fondé sur une interprétation restrictive ;
  • Activer si nécessaire les voies de recours : réclamation, médiation, procédure judiciaire.

 ⚖️ Dans les situations impliquant un acte médical, un refus initial peut être reconsidéré lorsqu’il est contesté juridiquement, étant rappelé qu'une mauvaise qualification peut entraîner une perte d’indemnisation.

Conclusion

  • La notion d'accident médical obéit à une qualification contractuelle précise, souvent appliquée restrictivement par les assureurs.
  • Or, lorsque les séquelles sont graves, anormales ou disproportionnées, la garantie devrait jouer.

Si vous avez subi des séquelles après un acte médical et que votre assureur refuse de vous indemniser, un avis juridique permet souvent de débloquer la situation. Vous pouvez me contacter pour une analyse claire et indépendante de votre dossier :

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Publié par Maître DHENRY

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